Obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde da bomba de infusão de insulina para diabéticos conforme Lei 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, mesmo sem previsão no rol da ANS

TESE JURÍDICA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

É obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes, cabendo a análise da obrigatoriedade de custeio à luz dos parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ e da Lei 14.454/2022, ainda que tal tratamento não esteja elencado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos e científicos. (Acórdão 250.4011.0266.7295)

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A tese consolidada pelo STJ, ao afetar o tema ao rito dos recursos repetitivos, reconhece a necessidade de uniformização da jurisprudência nacional sobre a matéria, especialmente diante da multiplicidade de demandas judiciais envolvendo a recusa de cobertura de bombas de infusão de insulina por operadoras de planos de saúde. A Corte ressalta que, embora o rol da ANS seja referência, não pode ser interpretado de modo taxativo quando há evidências científicas e reconhecimento do tratamento por órgãos técnicos, como ANVISA e CONITEC. A análise deve observar os parâmetros legais e jurisprudenciais acerca da cobertura excepcional, especialmente nos casos em que o tratamento é imprescindível para a saúde do paciente e não pode ser substituído por outro procedimento disponível no rol da ANS.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 6º – Direito à saúde como direito social fundamental.
• CF/88, art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.
• CF/88, art. 5º, XXXII – O Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, VI e VII – Dispõe sobre as hipóteses de exclusão de cobertura dos planos de saúde.
• Lei 14.454/2022, art. 1º – Altera a Lei 9.656/1998 para prever critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.
• CPC/2015, art. 1.036 e seguintes – Regramento do rito dos recursos repetitivos.
• CDC, arts. 14 e 51, IV e §1º – Responsabilidade objetiva e cláusulas abusivas nos contratos de consumo.

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Súmula 608/STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
• Súmula 102/TJSP – Cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento essencial à saúde é abusiva.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A afetação do tema ao rito dos recursos repetitivos pelo STJ representa um marco para a segurança jurídica e a isonomia no tratamento das demandas judiciais que versam sobre a cobertura de tratamentos inovadores em saúde suplementar. A decisão dialoga com a evolução legislativa e jurisprudencial, reconhecendo a centralidade da proteção do consumidor e do dignidade da pessoa humana nas relações contratuais de saúde. O precedente que vier a ser firmado terá efeito vinculante para as instâncias ordinárias e impactará diretamente o mercado de saúde suplementar, podendo influenciar políticas públicas e a atuação regulatória da ANS. Ressalta-se a importância do contraditório qualificado, com a participação de amici curiae e instituições técnicas, conferindo legitimidade democrática à formação do precedente.

ANÁLISE CRÍTICA

O acórdão demonstra notável rigor técnico e sensibilidade social ao reconhecer que a ausência de previsão expressa no rol da ANS não pode ser obstáculo absoluto ao acesso a procedimentos essenciais à saúde, especialmente diante de notória evolução tecnológica e científica. A argumentação equilibra o respeito à autonomia privada das operadoras com a tutela do consumidor hipossuficiente, baseando-se em evidências científicas e no reconhecimento por órgãos oficiais (ANVISA, CONITEC). Ao privilegiar a efetividade do direito à saúde, a decisão aponta para a necessidade de constante atualização do rol da ANS e para o dever de análise individualizada das demandas, sem descurar do impacto sistêmico de decisões judiciais sobre o equilíbrio atuarial dos planos. O uso do rito repetitivo e a suspensão dos processos relacionados indicam preocupação com a unidade da jurisprudência e a redução de litigiosidade, fortalecendo a função institucional do STJ na consolidação de precedentes qualificados no Direito da Saúde.