Obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde da bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em diabéticos, conforme STJ e Lei 14.454/2022

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, do fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose por portadores de diabetes, desde que preenchidos os requisitos técnicos e médicos específicos, não se aplicando, de forma automática, as exclusões previstas para medicamentos de uso domiciliar ou órteses/próteses não ligadas a atos cirúrgicos, devendo-se observar o entendimento fixado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp Acórdão/STJ e Acórdão/STJ e/ou os critérios da Lei 14.454/2022. (Link para o acórdão: Acórdão 250.4011.0345.0924)

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A tese reconhece que o fornecimento de bomba de infusão de insulina, prescrita para controle contínuo de glicose em pacientes diabéticos, não pode ser excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde sob o argumento genérico de se tratar de tratamento domiciliar ou de órtese/prótese não relacionada a procedimento cirúrgico. O acórdão destaca a existência de evidências científicas e reconhecimentos técnicos (ANVISA, CONITEC, NatJus) de que tal equipamento não se enquadra como medicamento ou órtese/prótese para fins das restrições legais – especificamente, da Lei 9.656/1998, art. 10, VI e VII. A análise deve observar o precedente formado nos EREsp Acórdão/STJ e Acórdão/STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, bem como os parâmetros estabelecidos pela Lei 9.656/1998, art. 10, §13 incluído pela Lei 14.454/2022.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

CF/88, art. 6º (direito social à saúde);
CF/88, art. 196 (direito fundamental à saúde, dever do Estado e da iniciativa privada de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação).

FUNDAMENTO LEGAL

Lei 9.656/1998, art. 10, VI e VII;
Lei 9.656/1998, art. 10, §13 (incluído pela Lei 14.454/2022);
CPC/2015, art. 1.036 e seguintes (rito dos recursos repetitivos);
Lei 6.360/1976 (registro de produtos para saúde pela ANVISA).

SÚMULAS APLICÁVEIS

Não há súmula específica do STJ ou STF diretamente aplicável à obrigatoriedade de fornecimento de bomba de infusão de insulina, mas a orientação se coaduna com a Súmula 102/STJ (plano de saúde – exclusão de cobertura – interpretação restritiva) e com precedentes qualificados do STJ sobre rol da ANS e tratamentos excepcionais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A relevância da tese reside na uniformização da jurisprudência nacional acerca da cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, especialmente em situações de grave risco à saúde e ausência de tratamento alternativo eficaz. A decisão reforça a necessidade de análise individualizada, pautada em evidências científicas e prescrição médica, evitando a exclusão automática de tratamentos inovadores e necessários ao paciente. Os reflexos futuros incluem a redução da litigiosidade sobre o tema, maior previsibilidade para beneficiários e operadoras de planos de saúde, e a consolidação de uma postura que privilegia o direito à saúde e à dignidade do consumidor.

ANÁLISE CRÍTICA

Os fundamentos jurídicos da decisão demonstram rigor técnico ao distinguir equipamento para saúde (como a bomba de infusão de insulina) de medicamento e órtese/prótese, afastando interpretações restritivas e genéricas das operadoras de planos de saúde. A argumentação valoriza a prescrição médica e o respaldo científico, aproximando o direito à saúde da realidade clínica do paciente. Consequentemente, evita-se a negativa arbitrária de cobertura e se promove a efetividade do acesso à saúde suplementar. No aspecto processual, a afetação pelo rito dos repetitivos (CPC/2015, art. 1.036) garante segurança jurídica e celeridade, além de fortalecer o papel democrático do contraditório e da participação de amici curiae. O acórdão contribui para a racionalização do sistema judicial, prevenindo decisões contraditórias e consolidando precedentes vinculantes de alta relevância social.