Natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e obrigatoriedade de cobertura suplementar conforme Lei nº 14.454/2022

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza jurídica exemplificativa, não sendo taxativo, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022, de modo que a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos nesse rol deve ser autorizada pelas operadoras de planos de saúde quando houver comprovação de eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde ou recomendação por órgãos técnicos de renome.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A tese central do acórdão reside na superação da antiga compreensão jurisprudencial que atribuía natureza taxativa ao rol da ANS. Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o legislador consagrou o caráter exemplificativo do rol, estabelecendo critérios objetivos para a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão de avaliação de tecnologia em saúde. A decisão destaca o imperativo de não se restringir o acesso assistencial em razão da ausência de previsão expressa no rol, especialmente em hipóteses de doenças graves, como o câncer.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

CF/88, art. 6º (direito à saúde como direito social)
CF/88, art. 196 (direito fundamental à saúde, dever do Estado e da coletividade)
CF/88, art. 5º, XXXII (proteção do consumidor)

FUNDAMENTO LEGAL

Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13
Lei 14.454/2022 (alteração promovida no art. 10, §13, Lei dos Planos de Saúde)
CPC/2015, art. 927 (força persuasiva de precedentes)
Código de Defesa do Consumidor - CDC, arts. 6º, 14, 51

SÚMULAS APLICÁVEIS

Súmula 608/STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A decisão marca uma inflexão relevante na jurisprudência pátria, alinhando a tutela do consumidor à evolução legislativa e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. A opção por um rol exemplificativo amplia a proteção dos beneficiários dos planos de saúde, especialmente em face da constante inovação tecnológica e científica na área médica. Por outro lado, a ampliação das hipóteses de cobertura pode acarretar desafios de sustentabilidade para o setor de saúde suplementar, impondo a necessidade de mecanismos de controle e de equilíbrio atuarial. O entendimento, contudo, prestigia a autonomia do médico assistente e a medicina baseada em evidências, conferindo maior efetividade ao acesso à assistência em saúde. O precedente tende a reduzir a judicialização sobre o tema, trazendo maior segurança jurídica e previsibilidade para beneficiários e operadoras.

ANÁLISE CRÍTICA

A argumentação do acórdão é robusta ao contextualizar a evolução legislativa e jurisprudencial, reconhecendo que a Lei nº 14.454/2022 reflete não apenas uma interpretação autêntica, mas verdadeira inovação normativa, cujo efeito é prospectivo (ex nunc), resguardando a segurança jurídica. O julgado é fiel à principiologia do direito privado e público, destacando a função social do contrato de plano de saúde e a proeminência dos direitos fundamentais do consumidor e do paciente. A decisão também é cuidadosa ao delimitar os efeitos da nova lei, afastando qualquer retroatividade e respeitando situações pretéritas, à luz do princípio da irretroatividade (CF/88, art. 5º, XXXVI). Do ponto de vista prático, a determinação de que as operadoras devem autorizar procedimentos com base em evidência científica ou recomendação técnica objetiva mitigar abusos e negativas indevidas, exigindo, por outro lado, que a recusa seja devidamente fundamentada e não genérica. O julgado reequilibra o sistema, garantindo maior proteção ao consumidor sem desprezar a necessidade de sustentabilidade do setor, e consolida-se como diretriz obrigatória para os casos futuros.