PETIÇÃO INICIAL DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de _____________ – Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro.

2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

A. F. de S. L., brasileira, solteira, professora, portadora do CPF nº 000.111.222-33, RG nº 12.345.678-9, endereço eletrônico [email protected], residente e domiciliada na Rua das Flores, nº 123, Bairro Jardim, CEP 22222-000, Cidade/UF,
por intermédio de seu advogado (instrumento de mandato anexo), com escritório profissional na Rua dos Advogados, nº 456, Bairro Centro, CEP 33333-000, Cidade/UF, endereço eletrônico [email protected],
vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

em face de PLANO DE SAÚDE S/A, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 12.345.678/0001-99, com sede na Avenida das Seguradoras, nº 789, Bairro Saúde, CEP 44444-000, Cidade/UF, endereço eletrônico [email protected],
pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

3. DOS FATOS

A autora é beneficiária de plano de saúde mantido pela ré, conforme contrato nº 123456, vigente desde 01/01/2018, estando em dia com todas as obrigações contratuais.

Recentemente, após exames e acompanhamento médico, foi diagnosticada a necessidade de substituição da prótese mamária de silicone, em razão de complicações clínicas (contratura capsular, desconforto, dor e risco de ruptura), conforme laudo médico anexo, emitido por sua médica assistente, Dra. M. C. de O. S. (CRM 12345).

O procedimento indicado consiste na substituição da prótese mamária, com internação hospitalar, sendo imprescindível para a preservação da saúde, integridade física e bem-estar da autora.

Contudo, ao solicitar a cobertura do procedimento à ré, esta negou a autorização, alegando ausência de previsão contratual e/ou exclusão do procedimento do rol da ANS, recusando-se inclusive a custear as despesas hospitalares necessárias à realização da cirurgia.

A negativa da ré coloca em risco a saúde da autora, que permanece exposta a complicações e agravamento do quadro clínico, sendo urgente a realização do procedimento, conforme expressa recomendação médica.

Diante da recusa injustificada da ré, não restou alternativa à autora senão buscar a tutela jurisdicional para compelir o plano de saúde a autorizar e custear, ao menos, as despesas hospitalares relativas à substituição da prótese mamária, sob pena de dano irreparável à sua saúde.

Resumo: A autora necessita de procedimento cirúrgico recomendado por profissional habilitado, mas o plano de saúde se nega a custear as despesas hospitalares, expondo-a a risco de agravamento do quadro clínico e violando seu direito à saúde.

4. DO DIREITO

4.1. DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo a autora consumidora e a ré fornecedora de serviços de saúde, nos termos do CDC, arts. 2º e 3º (Lei 8.078/1990, art. 2º e art. 3º). O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).

4.2. DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA DIGNA

O direito à saúde é garantido constitucionalmente a todos (CF/88, art. 6º e art. 196), sendo dever do Estado e da sociedade, inclusive das operadoras de planos de saúde, assegurar o acesso a tratamentos e procedimentos necessários à preservação da saúde e da vida.

4.3. DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO

A Lei 9.656/1998, art. 10, §12 e §13, e art. 12, V, c, impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento das enfermidades cobertas pelo contrato, inclusive cirurgias e internações hospitalares, não podendo cláusulas restritivas limitar o direito do consumidor de forma abusiva (CDC, art. 51, IV e §1º, II).

O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima, não sendo exaustivo, conforme Lei 14.454/2022 e entendimento consolidado na jurisprudência. Havendo prescrição médica, prevalece a indicação do profissional assistente, não podendo o plano de saúde substituir-se ao médico na definição do tratamento (Súmula 211/TJRJ).

4.4. DA TUTELA DE URGÊNCIA

O CPC/2015, art. 300, autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a autora apresenta laudo médico que atesta a necessidade e urgência do procedimento, sendo evidente o risco de agravamento do quadro clínico caso não seja realizado em tempo hábil.

4.5. DOS PRINCÍPIOS APLICÁVEIS

São aplicáveis os princípios da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III), da boa-fé objetiva (CCB/2002, art. 422), da proteção do consumidor e da vedação de cláusulas abusivas (CDC, art. 4º, III; art. 51, IV), bem como o princípio da preservação do objeto do contrato, que é a garantia de acesso à saúde.

Fechamento: Diante do exposto, resta clara a obrigação da ré de autorizar e custear, ao menos, as despesas hospitalares para a substituição da prótese mamária, sob pena de violação aos direitos fundamentais da autora e à legislação vigente.

5. JURISPRUDÊNCIAS

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. DECISÃO QUE SE REFORMA.
“A relação articulada entre as partes é colhida pelo microssistema do CDC. (...) O laudo médico aponta que a autora apresenta comorbidades que trazem risco iminente e que o atraso na realização do método pode gerar agravo à saúde do paciente (...). Consoante laudo citado, é patente a necessidade da autora se submeter, imediatamente, ao procedimento indicado pelo médico assistente, que expressamente aponta a urgência, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. (...) O rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, sem pretensão exaustiva, máxime porque o elenco infralegal não pode restringir direitos promanados da lei e da Constituição. (...) Presen"'>...