Obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde para cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica com fundamento em tratamento da obesidade mórbida

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A tese reconhece que procedimentos cirúrgicos plásticos de natureza reparadora ou funcional para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica integram o tratamento global da obesidade mórbida, não se restringindo a mera estética. A indicação médica possui presunção de adequação clínica, desde que amparada por evidências científicas e reconhecimento por órgãos de avaliação em saúde. Essa obrigatoriedade não se estende a procedimentos meramente estéticos ou experimentais, cabendo à operadora a prova de eventual exceção legal ou técnica, caso opte pela negativa fundamentada de cobertura.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 6º – Direito à saúde como direito social fundamental.
• CF/88, art. 196 – Saúde como direito de todos e dever do Estado, assegurada mediante políticas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, incisos I, II, IV e IX, §§10 e 13, I e II – Regras sobre cobertura obrigatória dos planos de saúde, tratamentos e procedimentos, inclusive cirúrgicos, relacionados à saúde complementar e a tratamentos resultantes de enfermidades cobertas.
• CPC/2015, art. 1.040 – Obrigatoriedade de observância da tese repetitiva fixada pelo STJ.

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Súmula 102/STJ – A cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do paciente é abusiva.
• Súmula 469/STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tese materializa a proteção ao consumidor e à saúde, evitando a restrição injustificada do acesso ao tratamento integral dos efeitos da obesidade mórbida. Garante-se, assim, a efetividade do direito fundamental à saúde e a observância de práticas médicas baseadas em evidências. A decisão tende a reduzir judicializações repetitivas e a padronizar o entendimento, conferindo maior segurança jurídica e previsibilidade às relações entre beneficiários e operadoras. No futuro, reforçará o controle sobre negativas indevidas e estimulará a atuação preventiva das operadoras.

ANÁLISE CRÍTICA

A argumentação do julgado destaca-se pela ênfase no caráter funcional e reparador das cirurgias pós-bariátricas, afastando interpretações reducionistas das operadoras que visavam limitar a cobertura a procedimentos previstos em rol da ANS. O acórdão equilibra o respeito à autonomia médica, o direito do consumidor e o interesse social, sem descurar dos limites técnicos e científicos. A consequência prática é o fortalecimento da proteção aos pacientes e a limitação de condutas abusivas por parte das operadoras, sem abrir espaço para cobertura de procedimentos experimentais ou desprovidos de validação científica.