Aplicação do procedimento de junta médica pela operadora de plano de saúde para avaliação de cirurgia plástica pós-bariátrica em caso de dúvidas sobre caráter estético

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A decisão prevê um mecanismo de resolução técnica de controvérsias diante de dúvida legítima sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento pleiteado. A junta médica, composta por profissionais especializados, permite análise isenta e técnica da indicação. O custeio dos honorários é atribuído à operadora, não afastando o direito do beneficiário de buscar o Poder Judiciário caso discorde do parecer da junta.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 5º, XXXV: A lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito.
• CF/88, art. 196: Saúde como direito fundamental.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I e II: Critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.
• RN-ANS nº 424/2017: Normatiza o procedimento da junta médica no âmbito dos planos de saúde.
• Lei 14.454/2022: Amplia hipóteses de cobertura e critérios para exclusão.
• CPC/2015, art. 319: Requisitos da petição inicial (aplicável em eventual judicialização).

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Não há súmula específica sobre a junta médica, mas a Súmula 102/STJ pode ser aplicada analogicamente quanto à obrigatoriedade do procedimento necessário ao tratamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O reconhecimento do procedimento da junta médica como instrumento válido para resolução de divergências técnico-assistenciais fortalece a segurança jurídica e a transparência na relação contratual. A decisão deixa claro que a junta médica não é vinculante para o Judiciário e não pode ser utilizada para restringir direitos do consumidor. A tendência é a redução de litígios sobre a natureza dos procedimentos, mas permanece aberta a via judicial para revisão de decisões administrativas.

ANÁLISE CRÍTICA

O acórdão equilibra os interesses das partes, ao permitir a utilização da junta médica diante de dúvidas razoáveis, mas sem prejuízo do acesso à Justiça. Garante-se a imparcialidade do procedimento e limita-se a possibilidade de abuso por parte das operadoras. O fundamento legal é robusto e compatível com o ordenamento constitucional, promovendo maior previsibilidade e proteção ao consumidor, ao mesmo tempo em que respeita a autonomia técnica dos profissionais de saúde e o contraditório.