Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. I. CASO EM EXAME 1.

Ação de cobrança de despesas médicas proposta por beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, em razão da negativa de reembolso por cirurgia bucomaxilofacial, indicada para tratar disfunção temporomandibular e cistos mandibulares com sintomatologia dolorosa. A autora requereu o reembolso de R$ 147.451,64. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, limitando o reembolso aos valores praticados na rede credenciada, e fixou sucumbência recíproca. Ambas as partes interpuseram apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa por indeferimento da prova pericial; (ii) analisar se a negativa de reembolso se sustenta diante da exclusão contratual invocada e do parecer da junta médica; (iii) definir se o pedido inicial foi integralmente acolhido, justificando o afastamento da sucumbência recíproca; e (iv) determinar se a ré deve reembolsar o valor integral pleiteado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial é desnecessária porque os documentos médicos constantes dos autos são suficientes para a formação do convencimento do juízo, conforme CPC, art. 355, I. 4. A negativa de reembolso fundamentada na exclusão contratual para procedimentos odontológicos não se sustenta quando a cirurgia bucomaxilofacial envolve área comum da odontologia e medicina, conforme reconhecido pela Súmula Normativa 11/2007 e RN 338/2013 da ANS. 5. A realização do procedimento em ambiente hospitalar, com base em laudo técnico que atestou o imperativo clínico da cirurgia, obriga a cobertura contratual. 6. A sentença não poderia ter condenado a requerida genericamente ao pagamento de valores «de acordo com os limites contratuais sem estabelecer com clareza qual é o valor da condenação, conforme determina o CPC, art. 491. 7. A autora formulou pedido expresso de reembolso e indicou valor certo (R$ 147.451,64). Apesar de a requerida alegar genericamente na sua contestação que os limites contratuais de reembolso deveriam ser observados, ela não apresentou cálculos e documentos comprovando que o valor pleiteando na inicial supera os limites do contrato, ônus que lhe incumbia, de acordo com o CPC, art. 373, II. Presume-se, portanto, que o valor indicado na inicial não supera o limite de reembolso previsto no contrato. Assim, para que não seja necessária uma fase de liquidação, a sentença deve ser reformada para que conste de forma clara que o pedido inicial foi integralmente acolhido e para condenar a requerida a pagar o exato valor indicado na inicial, R$ 147.451,64. 8. A sucumbência não pode ser distribuída de forma recíproca, pois a autora não teve nenhum pedido rejeitado. A requerida deve arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, nos termos dos arts. 85 e 86, parágrafo único, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido para acolher o pedido inicial, condenar a requerida ao pagamento de R$ 147.451,64 e afastar a sucumbência recíproca, condenando a requerida sozinha ao pagamento integral das custas e honorários sucumbenciais. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, 86, 355, I, 373, II e 491; CC, arts. 389, 404 e 406 (com redação da Lei 14.905/2024) ; CDC, arts. 6º e 14; RN ANS 338/2013, art. 21, VIII; Súmula Normativa ANS 11/2007. Jurisprudência relevante citada: TJSP, ApCiv 1000133-48.2023.8.26.0348, Rel. Lia Porto, j. 28.06.2023; TJSP, ApCiv 1009217-72.2022.8.26.0004, Rel. Angela Moreno, j. 30.05.2023; TJSP, AgInt 2080175-10.2024.8.26.0000, Rel. Coelho Mendes, j. 28.06.2024... (Continua)