Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS EM RAZÃO DE NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. EXCLUSÃO DE COBERTURA AFASTADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC). ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1.

Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c dano moral.2. Incompetência dos Juizados Especiais em razão da necessidade de prova pericial. Não acolhimento. Autos que se encontram instruídos com as provas necessárias para o deslinde do feito. Não obstante o entendimento externado nas razões de recurso pela necessidade de realização de prova pericial, no entanto, os elementos de prova constantes nos autos são suficientes ao julgamento da causa, considerando que a questão relativa à obrigatoriedade de cobertura do medicamento, ainda que off label, pode ser satisfatoriamente elucidada a partir do contexto dos autos. Outrossim, a parte recorrente não ficou tolhida da produção de provas, tanto que as promoveu com documentos não havendo óbice que tivesse apresentado laudos médicos a subsidiar suas alegações.Incidência do disposto na Lei 9.099/95, art. 33, no qual pode o juiz limitar ou excluir as provas que considerar excessivas, impertinentes ou protelatórias.3. Contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz do CDC, tendo em vista que o serviço prestado resulta em típica relação de consumo, nos termos da Súmula 608/STJ («Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.), garantindo ao consumidor, por conseguinte, a inversão do ônus da prova, previsto no art. 6 o, VIII, da legislação consumerista.4. Autor usuário de plano de saúde mantido com a operadora Ré diagnosticado com Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (PDIC) para cujo tratamento foi prescrito pelo médico assistente a utilização do medicamento RITUXIMAB (seq. 1.6). 5. Ausência de contestação da parte Ré de que a patologia que originou o tratamento prescrito ao Autor fosse objeto de cobertura contratual. 6. Negativa da Ré fundada na ausência de obrigatoriedade de cobertura, por se tratar de medicamento off label.7. Inobstante a tese defensiva da operadora Ré, configura indevida a negativa de tratamento com medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que off label ou experimental. Tratando-se de medicamento com registro na ANVISA, uma vez definida a opção terapêutica por profissional especializado como melhor alternativa para o tratamento da doença coberta pelo plano, a exclusão do seu custeio é abusiva, por se traduzir em interferência no tratamento indicado pelo médico responsável.8. O entendimento pela obrigatoriedade de cobertura do medicamento RITUXIMAB para o tratamento de Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (PDIC), inclusive, firmado em precedente do STJ:«PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE. 1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label). 2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. «A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)Nesse mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. (...) 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde sob o argumento de a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)9. Precedentes da 2ª Turma Recursal: TJPR - 2ª Turma Recursal - 0021734-29.2023.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J. 18.02.2025, TJPR - 2ª Turma Recursal - 0002807-07.2021.8.16.0108 - Mandaguaçu - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS HELDER LUIS HENRIQUE TAGUCHI - J. 14.04.2023.10. No caso dos autos, o médico assistente detalhou o quadro de saúde do Autor, justificando a necessidade de utilização do medicamento RITUXIMAB: «o paciente supracitado está em seguimento neurológico com diagnóstico de Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), com quadro clínico de alteração sensitiva de início distal com progressão ascendente, evoluindo com comprometimento motor distal em artelhos, além de episódios de instabilidade postural. (...) Fez imuglobulina e pulsoterapia com metiprednisolona, sem melhora. Assim, foi indicado tratamento com Rituximab. (seq. 1.6).11. Nessa perspectiva, tendo a parte autora apresentado justificativa médica com indicação do medicamento, a operadora Ré, ao defender a contraindicação, atraiu para si o ônus da prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte autora, nos termos do disposto no CPC, art. 373, II, bem como, na inversão do ônus da prova definida pela legislação consumerista. 12. Deste modo, competia à Ré demonstrar a ineficácia científica do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, bem como, a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do quadro de saúde do Autor.13. Assim estabelecido, a Ré não demonstrou a exclusão de sua responsabilidade, notadamente porque o serviço prestado se situa no fornecimento de assistência médica-hospitalar, o que inclui inevitavelmente o amparo dos meios necessários à manutenção básica da saúde do segurado, configurando abusiva a negativa de custeio do tratamento postulado.14. Ausente razões para a reforma da decisão guerreada, deve ela ser integralmente mantida em seus próprios termos. 15. Recurso conhecido e não provido.... (Continua)