Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO EM PLANO DE SAÚDE PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO FUNDAMENTADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I.

Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se requer a liberação de exame genético para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, alegando que o procedimento está previsto no Rol da ANS e que o autor, menor impúbere, possui condições de saúde que justificam a realização do exame.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a tutela provisória de urgência para a liberação de exame genético solicitado, considerando a cobertura prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde e as condições específicas do caso.III. Razões de decidir3. A ilegitimidade passiva da ré Unimed de Londrina não foi apreciada pelo juízo singular, impossibilitando sua análise em grau recursal.4. O autor é beneficiário de plano coletivo com contrato vigente.5. A tutela de urgência requer a probabilidade do direito e o perigo de dano, que não foram demonstrados no caso do exame genético solicitado.6. O exame genético não foi requisitado de forma fundamentada pelo médico, e o autor possui condição especial que exclui a cobertura para o exame solicitado.7. Ausência de justificativa da necessidade e relevância clínica para a realização do exame genético, bem como a falta de urgência na solicitação.IV. Dispositivo e tese8. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: A cobertura de exames genéticos por planos de saúde deve ser fundamentada em justificativa clínica adequada e comprovação da necessidade do procedimento, conforme os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS, sendo a ausência de tais requisitos suficiente para a negativa de cobertura.Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/1998, arts. 1º e 2º; CPC/2015, arts. 294, 300 e 1.019; Resolução Normativa 465/2021, arts. 1º e 2º; Diretrizes de Utilização 110 e 110.41.Jurisprudência relevante citada: TJPR, Agravo de Instrumento 0044480-08.2024.8.16.0000, Rel. Desembargador Albino Jacomel Guerios, 10ª Câmara Cível, j. 19.08.2024; STJ, EREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que não vai atender ao pedido para liberar um exame genético para o menor, que é beneficiário de um plano de saúde. O juiz entendeu que o exame não está coberto pelo plano, pois não atende aos critérios necessários para a sua realização, e também não foi apresentado um motivo claro e urgente para que o exame fosse feito. Além disso, o médico não explicou de forma suficiente por que o exame é importante para o tratamento do menor. Por isso, o recurso foi negado e a decisão anterior foi mantida.... (Continua)