Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998. TEMA 123, STF. INAPLICABILIDADE DAS PREVISÕES À RELAÇÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MARCA-PASSO. PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO. NEGATIVA, CONTUDO, QUE É ABUSIVA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE FOI DEVIDAMENTE LIBERADO PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE SE NEGAR O CUSTEIO DE MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AFRONTA ÀS NORMAS DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES. CUSTEIO DO APARELHO QUE É DEVIDO. DANOS MORAIS, CONTUDO, NÃO CONFIGURADOS. CIRURGIA QUE FOI REALIZADA, AINDA QUE O PACIENTE TENHA SIDO OBRIGADO AO PAGAMENTO DO MARCA-PASSO. PREJUÍZO QUE AFETOU APENAS SUA ESFERA MATERIAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais. O reclamante é beneficiário de plano de saúde celebrado anteriormente à vigência da Lei 9.656/1998. Após solicitar à operadora do plano a cobertura de aparelho marca-passo, recebeu resposta negativa, ao fundamento de que seu fornecimento foi expressamente excluído contratualmente, conforme cláusula 7.1, «m, da avença. Por meio desta demanda, portanto, o reclamante alega que tal previsão afronta o CDC, art. 51, sendo abusiva a negativa de cobertura. Foi proferida sentença de improcedência, sob fundamento de que, «havendo no contrato expressa exclusão de material de natureza do ora demandado, tem-se por legitima a negativa da parte Requerida. Em suas razões de recurso, o autor pretende a reforma da decisão, requerendo indenização equivalente ao valor pago pelo marca-passo e reparação do abalo moral sofrido. A insurgência merece prosperar em parte.2. Por meio do julgamento do Tema 123 (RE 948.634), o C. STF fixou a seguinte tese: «As disposições da Lei 9.656/1998, à luz da CF/88, art. 5º, XXXVI, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. No caso dos autos, o contrato foi celebrado em 22.07.1994 e foi oportunizada ao beneficiário, em 2019, a adaptação ou migração do plano, para fins de subsunção às previsões da Lei 9.656/1998, não tendo o reclamante aderido à oferta. De conseguinte, não se aplicam as previsões de referida normativa à avença, a qual foi celebrada anteriormente à sua entrada em vigor.3. Posto isso, conforme cláusula 7.1, «m do contrato, havia previsão expressa de que aparelhos marca-passo estavam excluídos da cobertura do plano. Em contrapartida, a jurisprudência tem relativizado previsões contratuais de exclusão de cobertura de órteses, próteses e demais itens acessórios às intervenções cirúrgicas, quando o procedimento em si é coberto pelo plano. Nesse sentido: «negar o custeio de materiais imprescindíveis à realização de procedimento cirúrgico relacionado ao traumatismo maxilar sofrido pela beneficiária, que possui cobertura contratual, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do contrato, ou seja, a preservação da saúde da usuária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0019395-90.2019.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ LOPES - J. 08.04.2021). No caso dos autos, é incontroverso que o procedimento cirúrgico cardiológico foi autorizado pela operadora, a qual recusou-se a custear somente o aparelho marca-passo. De conseguinte, assiste razão ao reclamante quanto ao caráter abusivo da previsão contratual, porquanto contrário aos ditames consumeristas, independentemente da inaplicabilidade das previsões contidas na Lei 9.656/1998. 4. Nesse sentido: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM CIRURGIA E MATERIAL. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CONTRATO ANTERIOR A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE NÃO ADAPTADO. TEMA 123 DO STF QUE EM NADA INTEREFERE NO JULGAMENTO DA DEMANDA. APLICABILIDADE DAS NORMAS EM VIGOR AO CONTRATO. CASO QUE DEVE SER ESTUDADO COM BASE NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONSUMIDOR QUE ADERIU AO OPCIONAL 3 QUE PREVIA A COBERTURA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA. CLÁUSULA LIMITATIVA AO REEMBOLSO QUE AFRONTA AS NORMAS DE DEFESA DO CONSUMIDOR, SENDO, PORTANTO, ABUSIVA. PLANO QUE COBRE A DOENÇA QUE ACOMETEU O CONSUMIDOR. TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DECIDIR. RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO PELO CONSUMIDOR PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE É DEVIDA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. FATO QUE NÃO ULTRAPASSA O MERO DISSABOR DA VIDA COTIDIANA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0001166-16.2023.8.16.0204 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE - J. 24.08.2024).5. Em contrapartida, não se pode reconhecer a existência de abalo moral indenizável neste caso. Isso porque o procedimento cirúrgico foi devidamente realizado, ainda que o reclamante tenha custeado o valor relativo ao marca-passo. Portanto, o prejuízo se encerra na esfera material, a qual lhe será devidamente recomposta.6. Do exposto, portanto, o voto é pelo parcial provimento do recurso, condenando-se a reclamada ao pagamento de indenização equivalente ao valor despendido pelo aparelho marca-passo.... (Continua)