Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA.

Autor com suspeita de câncer de próstata. Solicitado exame de «PET-CT PSMA". Sentença de procedência, isto para condenar a ré a autorizar e custear o exame, sob pena de multa diária. Inconformismo. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 1. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame PET CT com PSMA pela operadora de plano de saúde é legítima, considerando as diretrizes da ANS e a legislação aplicável, conforme determinado pelo C. STJ em acórdão que apreciou o Recurso Especial interposto pela requerida. RAZÕES DE DECIDIR. 2. A operadora não demonstrou a existência de exame alternativo eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS que pudesse substituir o exame prescrito, de acordo com as premissas estabelecidas pelo C. STJ no julgamento do EREsp. Acórdão/STJ e 1889704/SP. 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário. 4. A negativa de cobertura fere o ordenamento jurídico, especialmente os ditames do CDC. DISPOSITIVO E TESE. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz. 2. A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento de câncer é abusiva quando há prescrição médica e cobertura contratual para a patologia. Legislação Citada: CPC/2015, art. 487, I; art. 85, §§ 2º e 8º, § 11. Lei 9.656/98, art. 4º, III. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)