Jurisprudência Selecionada

1 - TJMG AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - GASTROPLASTIA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA NOS TERMOS DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL 1.886.929/SP - MODULAÇÃO DE EFEITOS - NECESSIDADE - SEGURANÇA JURÍDICA E ESTABILIDADE DO SISTIEMA JURÍDICO - DIREITO À SAÚDE - INDICAÇÕES DE MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO NO CURSO DO PROCESSO JUDICIAL - DANO MORAL INDENIZÁVEL - OCORRÊNCIA - REPARAÇÃO DEVIDA - INDENIZAÇÃO - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

A força vinculante do contrato deve ser acolhida com certo relativismo, cedendo lugar a razões que transcendem os próprios interesses privados das partes contratantes, levando-se em conta a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Quando do julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial Acórdão/STJ a Corte Superior fixou tese jurídica quanto à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde, por maioria, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à lu z da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em atenção ao instituto da «prospective overruling, a alteração jurisprudencial deve ter eficácia «ex nunc, ou seja, não pode retroagir, devendo valer apenas para o futuro, sob pena de surpreender e prejudicar pacientes que adquiriram o direito de cobertura de tratamento à luz do status quo ante jurisprudencial, então vigente. O CDC aplica-se aos planos de saúde, conforme sedimentou o enunciado de Súmula 469/STJ. As cláusulas restritivas de direito, como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, mesmo os contratados anteriormente à Lei 9.656/98, devem ser interpretadas à luz do disposto no CDC, de modo que não redundem em abusividade, eis que melhor atende aos ditames constitucionais hodiernos. As hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, de forma que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados. A negativa de cobertura do plano de saúde para custear os procedimentos médicos necessários à remoção do excesso de pele, evidenciado após a expressiva perda de peso configura-se abusiva a ensejar reparação a título de dano moral, por intensificar o sofrimento do paciente. No arbitramento do valor indenizatório devem ser observados os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade em sintonia com o ato lesivo e as suas repercussões. O ressarcimento por dano extrapatrimonial não pode servir como fonte... (Continua)