Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I.

Caso em Exame Ação ordinária em que um autor, beneficiário de plano de saúde, busca reembolso integral de despesas de cirurgia realizada após infecção pós-operatória, alegando negligência médica e má-fé do plano. A sentença condenou a ré ao pagamento nos limites contratados. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar o direito ao reembolso integral das despesas efetuadas pelo autor, considerando a recusa de cobertura pelo plano de saúde e os danos morais alegados. III. Razões de Decidir 3. a Lei 9.656/98, art. 12, VI admite reembolso nos limites das obrigações contratuais em casos de urgência ou emergência. 4. Não houve recusa de cobertura, apenas substituição de materiais por equivalentes, aprovada pela junta médica da operadora e pelo médico particular contratado pela apelante. IV. Dispositivo e Tese 5. Dá-se provimento parcial ao recurso, determinando que a operadora ré reembolse a autora no valor equivalente ao que seria coberto caso o procedimento ocorresse na rede credenciada. Sucumbência de ambas as partes, com taxa de custos e despesas processuais. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas em casos com livre escolha de profissional deve respeitar os limites contratuais do plano de saúde. 2. A substituição de materiais por equivalentes não configura recusa de cobertura. Legislação Citada: CPC/2015, art. 406; Lei 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1002288-57.2020.8.26.0565, Rel. Silvério da Silva, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2021. STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, j. 14.12.2010... (Continua)