Jurisprudência Selecionada

1 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADO. RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. PRAZO DE 24 HORAS PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, E LEI 9.656/1998, art. 35-C. CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA. DEVER DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

A Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O prazo máximo de carência para cobertura em casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, V, c, disposição esta que, inclusive, encontra respaldo em cláusula contratual específica firmada entre as partes. Comprovada por laudos médicos a natureza urgente do procedimento cirúrgico oftalmológico, diante do risco de perda irreversível da visão, afigura-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias previsto para cirurgias eletivas, devendo prevalecer o prazo de 24 (vinte e quatro) horas aplicável às situações de urgência/emergência. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência, que expõe o paciente a grave risco à saúde e o compele a arcar com as despesas de forma particular, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral passível de indenização. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, mostrando-se adequado o montante arbitrado na sentença. Preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade rejeitada. No mérito, recurso não provido.... (Continua)