Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DOS ATENDIMENTOS EM CLÍNICA. OBSERVÂNCIA DOS VALORES CONSTANTE DA TABELA DE REFERÊNCIA DA RÉ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDOI.

Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão da 10ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, que concedeu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que a Unimed Curitiba mantivesse as terapias do autor em clínica descredenciada ao plano de saúde, mediante reembolso, até que fosse disponibilizada agenda de terapias em rede credenciada, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. A agravante alega que possui profissionais aptos em sua rede credenciada para atender o paciente e requer a reforma da decisão.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde deve, em sede de tutela provisória de urgência, custear o tratamento de fonoaudiologia prompt realizado pelo autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada.III. Razões de decidir3. Não houve negativa de tratamento fonoaudiológico ao autor, visto que a operadora do plano de saúde já vinha reembolsando uma clínica descredenciada pelo fornecimento da terapia com profissional especializado. 4. Sobrevindo condições de atendimento no âmbito da rede credenciada ao plano de saúde, é lícito à operadora exigir que o tratamento tenha continuidade em clínica a ela credenciada. 5. No caso em exame, houve incompatibilidade de horário entre a profissional da clínica credenciada ao plano de saúde e a rotina do paciente, o que justifica a continuidade do tratamento junto à clínica descredenciada, como já vinha acontecendo até então.6. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos realizados fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a inexistência de profissionais habilitados na rede para o tratamento prescrito.7. O reembolso ou custeio deve ser limitado ao valor de tabela praticado pela operadora para tratamentos análogos, ficando a diferença a cargo do beneficiário.IV. Dispositivo e tese8. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar a manutenção dos atendimentos do autor junto à clínica não credenciada, com a ressalva de que deve ser observada a tabela de valores da ré para fins de pagamento à clínica ou reembolso.Tese de julgamento: O reembolso de despesas com sessões de fonoaudiologia realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, conforme previsto no contrato e na legislação aplicável._________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 294, 300; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa 465/2021 da ANS; Resolução Normativa 566/2022 da ANS.Jurisprudência relevante citada: TJPR, AI 0017464-89.2018.8.16.0000, Rel. Albino Jacomel Guérios, 10ª C. Cível, j. 27.09.2018; TJPR, AI 1691371-8, Rel. Luiz Lopes, 10ª C. Cível, j. 22.03.2018.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que a Unimed deve continuar pagando as terapias do autor na clínica na credenciada, onde ele já estava sendo atendido, mas o valor que a Unimed vai reembolsar ou pagar à clínica deve ser limitado ao que ela normalmente paga aos profissionais da sua rede credenciada.... (Continua)