Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. Indicação de tratamento com fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial, psicoterapia cognitiva comportamental, psicomotricidade, hidroterapia e musicoterapia. Sentença de procedência que condenou o plano ao reembolso integral dos gastos com o tratamento do autor, mediante comprovação das despesas, ou à disponibilização das terapias, obedecendo os profissionais que já lhe prestam serviços, bem assim, condenou-o ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da ré.

1. Ao médico, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, incumbe a escolha do melhor procedimento. Não cabe às operadoras de saúde prestar diagnósticos ou prognósticos. Comprovada a necessidade do tratamento perseguido pelo paciente, como condição para o seu restabelecimento, mostra-se abusiva a conduta da ré que inclusive desvirtua a natureza dos contratos, cujo objetivo principal é resguardar a incolumidade física dos beneficiários. 2- Questão relativa à taxatividade do rol de coberturas obrigatórias da ANS, objeto de divergência entre integrantes da Terceira e da Quarta Turmas, levada à Segunda Seção para julgamento de embargos de divergência (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). 3- Segunda Seção do STJ que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 4- Reação legislativa quanto ao enquadramento pelo STJ do Rol da ANS como taxativo, como se verifica pelo §13 da Lei 9.656/98, art. 10º, alterada recentemente pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022. 5- Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que entrou em vigor em 01/07/2022, por meio da qual tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de ¿sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista¿. 6- Jurisprudência do STJ que fixou entendimento no sentido de que o plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do TEA, incluindo psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia (REsp. Acórdão/STJ). 7- Valor do reembolso limitado ao preço e às tabelas do plano contratado até 01/07/2022, com duas exceções: inobservância do contrato e descumprimento da ordem judicial que obrigava a fornecer o tratamento, casos em que o reembolso deve ser integral. 8- Presente caso que se amolda à segunda exceção, já que a operadora teve contra si proferida, em 12/11/2015, decisão liminar. Plano que deve reembolsar integralmente o autor pelas despesas realizadas após o seu deferimento ou disponibilizar as terapias, obedecendo os profissionais que já lhe prestam serviços, na forma como estabelecido na sentença. 9- Danos morais fixados em harmonia com o Princípio da Proporcionalidade. Quantum arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) que não merece retoque. 10- Recurso de apelação a que se nega provimento.