Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL INDICADO PARA O TRATAMENTO DE SAÚDE DO AUTOR. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA FIXANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL INFERIOR À PEDIDA. CONDENAÇÃO DA PARTE AUTORA AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. RECURSOS DAS PARTES. PROVIMENTO DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME 1. A parte autora alega que é portador de hemoglobinúria paraxística noturna e que o médico assistente prescreveu como recurso terapêutico para controle da doença o medicamento Soliris (Eculizumab), porém, a operadora de plano de saúde recusou seu fornecimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há as seguintes questões em discussão: (i) saber se há obrigatoriedade do plano de saúde de custear o medicamento pleiteado; e (ii) saber se é devido o pagamento de honorários pela parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Preliminar de deserção afastada, uma vez que o preparo foi recolhido. 4. O Lei 9.656/1998, art. 12, I, «b, prevê que, quando o plano incluir tratamento ambulatorial, deverá cobrir serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 5. O autor demonstrou ser portador de hemoglobinúria paraxística noturna e ter sido recomendada a utilização do medicamento objeto da demanda pelo médico assistente para tratamento daquela doença. 6. É abusiva cláusula contratual que limita a cobertura do custeio de medicamento, se existir previsão de cobertura para a doença, a respectiva prescrição médica e se ele for de uso ambulatorial. 7. Tratando-se de indenização por danos morais, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca, na forma dos Enunciados 326 do STJ e 105 do TJRJ IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos, provido o primeiro e desprovido o segundo. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, I, «b. Jurisprudência relevante citada: STJ, enunciado 326 da Súmula. TJRJ, Súmula 105.