Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOAVELMENTE FIXADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

In casu, a operadora do plano de saúde defende, em suma, que o medicamento pleiteado não se encontra coberto pelo plano, sendo certo que são de uso domiciliar, devendo ser custeados pelo paciente. De acordo com o laudo médico acostado à inicial (doc. 38), a autora se encontra gestante e possui histórico de perda gestacional recorrente, além de outros fatores de risco, necessitando fazer uso do medicamento Enoxaparina - Clexane. É bem verdade que, via de regra, a operadora de saúde não é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar. O STJ já decidiu que «é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim (STJ. 3ª Turma. REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021). O Clexane, medicamento postulado na presente ação, de fato não se encontra previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Todavia, o debate que gira em torno da natureza do rol de procedimentos obrigatórios da ANS foi encerrado a partir da edição da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que, alterando a Lei 9.656/1998, estabeleceu, em síntese, que a supracitada lista é exemplificativa, tendo fixado a comprovação científica da eficácia dos tratamentos que dela não constam como critério determinante para a obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo. No caso, no entanto, não restou comprovada a imprestabilidade do fármaco para a enfermidade que acomete à autora, não se desincumbindo o réu de seu ônus probatório. Ao contrário, a eficácia do medicamento é inconteste para situações clínicas como a que enfrenta a parte autora. Importante salientar, que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Não se pode transferir qualquer risco ao paciente, sendo defeso causar prejuízo ao seu tratamento. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Sendo assim, a negativa de fornecimento de medicamento inserido no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Registre-se, por fim, que o medicamento em questão não pode ser considerado de «mero uso domiciliar, como alega o recorrente. De acordo com o entendimento do C. STJ, a Lei 9.656/98, art. 10, VI, quando menciona medicamento de «uso domiciliar, está se referindo àquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. A medicação injetável, como o medicamento em questão, que necessita de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, não pode ser considerada de uso domiciliar. Em relação aos danos morais, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. O embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável. Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, que não comporta redução. Recurso desprovido.... (Continua)