Jurisprudência Selecionada

1 - TJDF CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, arts. 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA, HIPERFLUXO PULMONAR, TURBILHONAMENTO DE VPSE, HIPOPLASIA DO ISTMO AÓRTICO SEM GRADIENTE, BRAQUICEFALIA ASSIMÉTICA, PLAGIOCEFALIA, DESNUTRIÇÃO, ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, REFLUXO GASTROESOFÁGICO. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAMES. MICROARRAY CROMOSSÔMICO, SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA E DNA MITOCONDRIAL, CALPROTECTINA FECAL, ANTICORPOS ASCA, ELASTASE PANCREÁTICA, SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL, ANGIOTOMOGRAFIA DE CORAÇÃO E ARTÉRIAS PULMONARES. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DE COBERTURAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRITAÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DOS AUTORES PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.

1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes - Lei Distrital 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei 9.656/98, art. 1º, §2º-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano. ... (Continua)