Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR MENOR PORTADORA DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS COM PROFISSIONAIS ESPECAILIZADOS EM CLÍNICA APONTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO DOS TRATAMENTOS INDICADOS NO LAUDO MÉDICO E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$30.000,00. RECURSOS DE AMBAS AS PARTES. 1)

No que se refere às terapias impugnadas e à sua frequência, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que promoveu alteração da Lei 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Resolução Normativa da ANS 539, de 23 de junho de 2022, a qual determina que ¿para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente¿. 2) Deve, portanto, ser mantida a obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas pelo médico assistente. Pertinência e amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado, e sua limitação importa em restrição aos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. 3) Contudo, quanto ao método Bobath, este não possui comprovação científica de eficácia para a patologia do Autor. Precedentes do STJ. Deve ser, portanto, afastada a obrigatoriedade de sua cobertura. 4) Mesma sorte cabe à psicopedagogia pelo método PEI (Plano de Ensino Individualizado), porquanto não elaborado por profissional médico, extrapolando o objeto do contrato, cabendo, desse modo, o seu afastamento. 5) Alegação de ser obrigatória a prestação dos serviços na rede credenciada que se configura em inovação recursal, o que é vedado por nosso ordenamento, não podendo ser conhecida. 6) Indeferido o pedido de condenação da parte Autora na forma do CPC, art. 302, visto que, em se tratando de provimento judicial provisório e, portanto, reversível, deve ser apurado sob o prisma da boa-fé objetiva. Precedentes do E. STJ. 7) Negativa também de tratamentos com cobertura obrigatória, o que afeta por si só os direitos personalíssimos. Configurado o dever de indenizar. Enunciado da Súmula de 339 deste Tribunal. 8) Dano moral configurando. Quantum indenizatório fixado em R$30.000,00 que se mostra elevado, devendo ser reduzido para R$15.000,00, que melhor atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8) Desprovimento do recurso da parte Autora para concessão de efeito ativo, pois, além de não ter sido formulado em peça autônoma, a ausência da expressão ¿confirmada a tutela¿ na sentença não desnatura sua confirmação quando o provimento do pedido autoral foi nos exatos termos em que foi deferido na decisão que deferiu a tutela de urgência. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DOS AUTORES.... (Continua)