Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ADENOCARCINOMA DE RETO COM METÁSTASE. RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO. PROCEDIMENTO INCORPORADO ÀS COBERTURAS MÍNIMAS. DEVER DE COBERTURA. REQUISITOS DO ART. 300 PREENCHIDOS.

OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO. PORTANTO, AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. A LEI 14.454/22, AO ALTERAR A LEI 9.656/98, DEFINIU QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA AS OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTANTO, NÃO CABE AOS PLANOS DE SAÚDE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO OU A FORMA COMO DEVE SER REALIZADA UMA CIRURGIA, INCUMBÊNCIA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA. CONTEXTO EM QUE A OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE APRESENTOU, ATRAVÉS DO PARECER DA JUNTA MÉDICA, NEGATIVA DE COBERTURA PELA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. OCORRE QUE, DE OUTRO LADO, O MÉDICO QUE ASSISTE O AUTOR FOI EXPRESSO AO REFERIR QUE O PACIENTE JÁ HAVIA PASSADO POR OUTRO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SEM, NO ENTANTO, OBTER RESULTADO SATISFATIVO, SENDO QUE NEGAR O PROCEDIMENTO REPRESENTA OMITIR DO PACIENTE UMA POSSIBILIDADE DE MELHOR CONTROLE DA DOENÇA. ALÉM DISSO, O TRATAMENTO EM QUESTÃO, NOS TERMOS DA Lei 9.656/1998, art. 12, S I, ALÍNEA ‘B’ E/OU II, ALÍNEA ‘D’, É PROCEDIMENTO INCORPORADO ÀS COBERTURAS MÍNIMAS. POR FIM, O FATO DE NÃO HAVER INDICAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NO CASO DO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE NÃO É SUFICIENTE PARA AFASTAR O DEVER DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE EM CONFLITO COM OS DEMAIS INTERESSES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.... (Continua)