Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que a assistia e condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00, a título de indenização por dano moral. Sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que a Ré proceda à autorização do procedimento cirúrgico descrito na inicial, arcando com todos os materiais solicitados pelo médico assistente e condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00, para reparação de dano moral, com juros de 1% a partir da citação e atualização monetária, na forma da Súmula 97/TJRJ e Súmula 362/STJ. Após a sentença foi admitida a substituição no polo passiva pela UNIMED FERJ. Apelação da Ré. Apelado que é portador de miopia e astigmatismo em ambos os olhos. Indicação de cirurgia refrativa. Apelante que nega o custeio da cirurgia ao fundamento de que o Apelado não preenche os requisitos da DUT 13 da ANS. Prova pericial médica que, embora afirme que o Apelado se beneficiaria com a cirurgia refrativa, pois é portador de alta dioptria cilíndrica (astigmatismo) em ambos os olhos, também corrobora o fato de que o Apelado não atende aos pré-requisitos da DUT 13 da RN 428 da ANS. Ausência de prova de que o Apelado não pudesse manter o uso de óculos ou lentes. Hipótese dos autos em que não há divergência entre a operadora de saúde e o médico responsável pelo procedimento cirúrgico, mas sim, ausência de requisitos previstos na DUT 13 da ANS para a cirurgia, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes do TJRJ. Reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial, invertidos os ônus sucumbenciais. Provimento da apelação.