Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CATETERISMO E COLOCAÇÃO DE STENT. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, formulado por paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio e teve negada a realização de cateterismo e colocação de stent em hospital da rede credenciada. O procedimento só foi realizado cerca de 60 dias após a primeira solicitação, gerando agravamento do sofrimento físico e psicológico da autora. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, acrescidos de correção monetária e juros de mora nos moldes da legislação vigente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde ao negar a realização de cateterismo em paciente com infarto agudo do miocárdio; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito indenizável por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O laudo pericial confirma que a paciente apresentava quadro de síndrome coronariana aguda de alto risco em 17/08/21, sendo incabível a alegação de que se tratava apenas de crise ansiosa, conforme sustentado pela apelante. A negativa de cobertura para o procedimento de cateterismo, indicado desde a primeira internação, configura falha na prestação de serviço e frustração do objeto contratual, especialmente por se tratar de procedimento emergencial e vital. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência, caracteriza dano moral in re ipsa, por potencializar o sofrimento físico e psicológico do paciente. A fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 mostra-se proporcional à extensão do dano, levando em consideração a gravidade da conduta, o tempo de espera, a dor suportada e o risco à vida. Mantida a condenação, a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação atualizada encontra respaldo no CPC, art. 85, § 11, diante da sucumbência da apelante em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimento emergencial por plano de saúde caracteriza falha na prestação de serviço e gera responsabilidade civil por danos morais. A negativa de cateterismo em paciente com infarto confirmado por laudo pericial configura ato ilícito, agravando o sofrimento e risco à vida, ainda que o quadro clínico inicial fosse de difícil análise. A indenização por dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura deve observar os critérios da razoabilidade, da gravidade do dano e da conduta da operadora... (Continua)