Jurisprudência Selecionada
1 - TJRJ DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA PARTE RÈ PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS PELA PARTE AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO À PARTE AUTORA, INCLUSIVE. EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. EM SUA PEÇA DE RESISTÊNCIA, A EMPRESA DEMANDADA COMPROVA QUE, EM MOMENTO ANTERIOR AO AJUIZAMENTO DESTA DEMANDA, HAVIA DISPONIBILIZADO AGENDAMENTOS DE SESSÕES EM CLÍNICA CREDENCIADA DE TODAS AS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS PRESCRITAS, EXCETO AQUELA RELATIVA AO ASSESSORAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE NATURAL DA CRIANÇA, POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. 4. ESPECIFICAMENTE QUANTO AO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO AMBIENTE NATURAL DO PACIENTE, A LEI 9656/98 NÃO GARANTE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FORA DO ÂMBITO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, COMO CONSTA DO PARECER TÉCNICO ANS 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024. 5. SEQUER HÁ INDÍCIOS DE PROVA DE QUE A CARGA HORÁRIA SEMANAL DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS MINISTRADAS EM AMBIENTE CLÍNICO E OFERTADA PELA CLÍNICA CREDENCIADA DESTOE DAQUELA CONSTANTE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, MORMENTE, CONSIDERANDO QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIÊNCIA NATURAL DO PACIENTE. 6. APÓS A EDIÇÃO DA RN 539/2022 DA ANS, TORNOU-SE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE MUSICOTERAPIA. 7. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTÁ COMPELIDA A DISPONIBILIZAR PRESTADORES INTEGRANTES DE SUA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DA DEMANDA OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE, APTOS À EXECUÇÃO DAS ABORDAGENS TERAPÊUTICA ATRAVÉS DOS MÉTODOS/TÉCNICAS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO (A) MÉDICO (A) ASSISTENTE DO AUTOR, SEM LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE E DURAÇÃO DAS RESPECTIVAS SESSÕES, COMO DISPOSTO NOS arts. 4º E 5º DA RN 566/2022 DA ANS. 8. ATO NORMATIVO SUPRACITADO, QUANDO DA INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR QUE OFEREÇA O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO DEMANDADO, SEJA ELE INTEGRANTE OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS DE SAÚDE, FACULTA A ESTAS GARANTIR O RESPECTIVO ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. 9. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE OBJETO DA LIDE NÃO PREVÊ A POSSIBILIDADE DE LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR SE SERVIÇO, RAZÃO PELA QUAL NÃO HÁ QUE SE FALAR EM REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REFERENTES A ATENDIMENTOS REALIZADOS EM CLÍNICA PARTICULAR, AINDA QUE PARCIALMENTE, QUANDO DISPONIBILIZADAS UNIDADES TERAPÊUTICAS CONVENIADAS E APTAS À MINISTRAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. 10. O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS SOMENTE SERÁ DEVIDO QUANDO, COMPROVADAMENTE, INEXISTIREM OU ESTIVEREM INDISPONÍVEIS PRESTADORES INTEGRANTES OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL DA PARTE RÉ NO MUNICÍPIO DA DEMANDA OU NOS QUE LHE SÃO LIMÍTROFES, CONSOANTE REGRAMENTO INSERTO NO ART. 10 DA REFERIDA RESOLUÇÃO. 11. NÃO HÁ COMO PROSPERAR A PRETENSÃO COMPENSATÓRIA DEDUZIDA NA EXORDIAL, HAJA VISTA QUE A RECUSA DE COBERTURA FOI DEVIDA EIS QUE SE LIMITOU AO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL DO PACIENTE. IV. DISPOSITIVO 12. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO ¬¬¬¬____________ LEGISLAÇÃO RELEVANTE CITADA: CPC/2015, art. 1.013, §§ 1º E 2º.(Íntegra e dados do acórdão exclusivo para clientes)
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