Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR Direito civil e direito do consumidor. Ação de reembolso de despesas médico-hospitalares combinada com pedido de indenização por danos morais. Ausente prova de urgência ou emergência. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de reembolso.

I. Caso em exame1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, condenando a parte requerida ao pagamento de reembolso referente a procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, com a alegação de que a clínica não integrava a rede do plano de saúde.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, considerando a ausência de urgência ou emergência e a escolha deliberada da parte reclamante em custear o procedimento particular.III. Razões de decidir3. A sentença foi omissa ao não fundamentar o motivo de desconsiderar que o procedimento cirúrgico ocorreu fora da rede credenciada como óbice ao reembolso postulado.4. O reembolso de despesas médico-hospitalares é excepcional e não se aplica quando o usuário opta por atendimento fora da rede credenciada sem urgência ou emergência.5. A parte reclamante assumiu deliberadamente as despesas, ciente de que a clínica não era credenciada, e não apresentou provas de urgência ou insuficiência da rede credenciada, tampouco de impossibilidade de uso desta por prévia recusa injustificada.6. Não há previsão contratual para reembolso e o caso não se enquadra nas hipóteses excepcionais de exigibilidade de reembolso.IV. Dispositivo e tese7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de reembolso das despesas médico-hospitalares.Tese de julgamento: O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada de um plano de saúde é admitido apenas em situações excepcionais, como urgência ou emergência, ou na ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados, não sendo aplicável quando o beneficiário opta por atendimento particular sem justificativa de urgência._________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 488, 282, § 2º; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Lei 9.099/1995, art. 55; Lei Estadual 18.413/2014, arts. 2º, II, e 4º; Instrução Normativa 01/2015 - CSJEs, art. 18.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2541292 / SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 2664433 / SP, Quarta Turma, Rel.: Ministro RAUL ARAÚJO, j. 25/11/2024; TJPR, Recurso inominado 0004472-46.2021.8.16.0209, Rel. Juiz de Direito da Turma Recursal dos Juizados Especiais Marcel Luis Hoffmann, 15.10.2024; STJ, EDcl no HC 536.335/TO, Rel. Min. Leopoldo de Arruda Raposo, Quinta Turma, j. 18.02.2020.... (Continua)