Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANOS MATERIAL E MORAL.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Tema 1069 STJ. Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Procedimento cirúrgico indicado por profissional que assistiu a autora, a quem coube deliberar sobre a necessidade da cirurgia reparadora. Entendimento sumulado nesta Corte. Súmula 97. Incidência do Tema Repetitivo 1069 do STJ. Discute-se se a apelante deve arcar com o reembolso integral das despesas médicas ou se tal reembolso deve ser limitado aos valores previstos no contrato. Há duas questões em discussão: (i) a existência de urgência/emergência ou de impossibilidade de atendimento na rede credenciada que justificasse o tratamento particular; e (ii) a comprovação dos valores gastos pela beneficiária. O reembolso das despesas médicas deve ocorrer conforme os limites do contrato. Os documentos médicos apresentados não atestam a urgência ou a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, sendo insuficientes para justificar a escolha de hospital fora da rede. A beneficiária comprovou os gastos com documentação não impugnada pela apelante, o que garante o direito ao reembolso, respeitando os limites contratuais. Sentença reformada. ... (Continua)