Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de procedência. Irresignação da operadora de saúde. Inexistência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos que utilizem órtese não ligada a ato cirúrgico (exoesqueleto), tratamentos experimentais não realizados por profissionais de saúde e em ambiente clínico de saúde, ou métodos que exijam especialização fora do Brasil e não integrem exigências formuladas pelos Conselhos das especialidades de saúde para conferência do grau.

Recurso parcialmente provido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível em face de sentença que determinou o custeio de todos os tratamentos, terapias e métodos prescritos pelo médico assistente em única clínica indicada, não pertencente à rede credenciada, bem como condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne do presente recurso consiste a obrigatoriedade de cobertura dos métodos de Reorganização Neurofuncional Padovan, Bloomberg, Growing up, além da obrigatoriedade de especialização dos fonoaudiólogos, terapeutas, psicólogos, psicopedagogos e fisioterapeutas no método PODD; método TREINI, equoterapia, Fisioterapia aquática e, bem como se deve haver indenização a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Previsão no rol de cobertura obrigatória para fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, por profissionais devidamente habilitados no território nacional, pelos conselhos de classe. Descabimento de exigência de especialização em método não difundido no Brasil e oferecido por apenas um instituto quando existem outros, de eficácia comprovada, previstos no rol da ANS. 4. O STJ já se manifestou no sentido de excluir da cobertura terapia fisioterápica que demanda órtese não ligada a ato cirúrgico, assim como, deve ser excluída terapia não executada por profissional ligada a área de saúde ou fora de ambiente clínico. 5. Inexistência de comprovação do oferecimento de alternativa para o tratamento, que gera o dever indenizatório, cujo valor deve ser fixado com modicidade diante do caso concreto. 6 -Valor arbitrado em R$ 6.000,00 que deve ser reduzido para R$2.000,00 para melhor adequação com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO: Recurso parcialmente provido. --------------------------------Dispositivos relevantes: Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021. Jurisprudência relevante: REsp 2.093.335, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 28/02/2024.