Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE MIECTOMIA DOS MÚSCULOS ORBICULARES. DEMANDANTE ACOMETIDA POR BLEFAROSPASMO DE GRAU ELEVADO, PODENDO LEVAR À CEGUEIRA FUNCIONAL. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. LAUDO MÉDICO. NEGATIVA FUNDAMENTADA NA ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NA SÚMULA 609/STJ. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DA SEGURADA OU REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA SUA ADMISSÃO AO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA DO DECISUM.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a ocorrência de danos morais passíveis de indenização diante da negativa da operadora de plano de saúde ré em autorizar a realização de cirurgia de miectomia dos músculos orbiculares à consumidora demandante, a ser concretizada em caráter de urgência, sob a justificativa de tratar-se o blefarospasmo que a acomete de uma doença alegadamente pré-existente. In casu, tem-se incontroverso que a cirurgia em caráter de urgência da qual necessitava a demandante tem sua cobertura prevista no contrato firmado entre as partes, sendo ela portadora de blefarospasmo em grau que compromete a realização de atividades básicas do cotidiano e tem o potencial de causar cegueira funcional. Contudo, discute-se no feito a obrigatoriedade de tal cobertura, ao argumento de que tratar-se-ia de doença pré-existente à contratação do plano de saúde. Ocorre que, na hipótese em comento, tem incidência o entendimento firmado na Súmula 609/STJ, que assim dispõe que «a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Ora, dos documentos colacionados aos autos é possível concluir-se que a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames prévios à admissão da consumidora, nem fez prova inequívoca da sua má-fé no momento da contratação. E, como cediço, a má-fé não se presume, devendo ser demonstrada cabalmente para que seja possível imputar ao agente os efeitos dela decorrentes, o que inocorreu na lide. Para mais além, não se olvide que a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, I, fixou a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos emergenciais, assim considerados aqueles que implicarem em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, conforme declaração do médico responsável pela paciente. Nesse diapasão, da detida análise dos fólios, conclui-se, com facilidade, que a situação da autora se amoldava à hipótese prevista na norma acima referida, conforme laudo médico esclarecedor, o qual atestou ser ela portadora de blefarospasmo, com expressa recomendação de cirurgia de miectomia dos músculos orbiculares. Assim, a intervenção cirúrgica era a única medida adequada e determinante para a manutenção do sentido da visão e, por conseguinte, não possuía caráter eletivo. Dessa forma, constata-se que a negativa da autorização importaria em risco concreto de lesões irreparáveis à demandante, o que impõe a aplicação do regramento mencionado e a obrigação de a operadora do plano de saúde custear o tratamento. Logo, uma vez que é patente a ilegitimidade da recusa na autorização imediata do tratamento cirúrgico de que necessitava a autora, são inegáveis os danos morais por ela sofridos, a ensejar a devida reparação. No que tange valor do dano moral, este deve ser este fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Nesse passo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a verba reparatória deve ser fixada em R$ 10.000,00, valor comumente arbitrado para casos análogos ao dos autos e que leva em consideração que a cirurgia somente foi realizada por determinação judicial, após deferimento de tutela provisória de urgência. Recurso conhecido e provido.... (Continua)