Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO DA PARTE RÈ PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS PELA PARTE AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO À PARTE AUTORA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEM LIMITAÇÃO DE NÚMERO E CARGA HORÁRIA DIÁRIA E/OU SEMANAL DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA HÁ DE SER PROFUNDAMENTE INDIVIDUALIZADO, COM VISTAS A ATENDER AS MÚLTIPLAS DEMANDAS E DESAFIOS PARTICULARES ENFRENTADOS POR ESSES INDIVÍDUOS, SENDO CERTO QUE AS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS TÊM QUE SER, ALÉM DE CONTÍNUAS E REGULARES, MINISTRADAS NA INTENSIDADE APTA A ALCANÇAR MELHORIAS NO COMPORTAMENTO, NA APRENDIZAGEM E NA INTERAÇÃO SOCIAL DO PACIENTE, RAZÃO PELA QUAL COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE ESTABELECER A CARGA HORÁRIA E NÚMERO DE SESSÕES QUE SUPRAM AS NECESSIDADES PESSOAIS DAQUELE. 4. A RN 469/2021 DA ANS SUPRIMIU A POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS PRESCRITAS PARA PORTADORES DE TEA, SENDO CERTO QUE NÃO SE MOSTRA JUSTIFICÁVEL ADMITIR A RESTRIÇÃO DE CARGA HORÁRIA DOS ATENDIMENTOS, SOB PENA DE BURLAR, DE FORMA TRANSVERSA, A DETERMINAÇÃO DA REFERIDA AGÊNCIA REGULADORA. 5. RN 539/2022 DA ANS AMPLIOU A COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, ESTABELECENDO QUE AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DEVERÃO ¿OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE¿, E AFASTOU QUALQUER LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES ¿COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS¿, RAZÃO PELA QUAL INDEVIDA A RECUSA DE CUSTEIO DAS SESSÕES DE MUSICOTERAPIA E DE TERAPIA ALIMENTAR EM AMBIENTE CLÍNICO PROCEDIDA PELA OPERADORA RÉ. 6. CONSIDERANDO QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, ATÉ A PROLAÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA, DEIXOU DE COMPROVAR QUE AS CLÍNICAS CREDENCIADAS INDICADAS ESTÃO APTAS À EXECUÇÃO DAS ABORDAGENS TERAPÊUTICA ATRAVÉS DOS MÉTODOS/TÉCNICAS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, SEM LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE E DURAÇÃO DAS RESPECTIVAS SESSÕES, ESCORREITA A DETERMINAÇÃO INSERTA NO DISPOSITIVO DO REFERIDO DECISUM DE ¿REEMBOLSO DE TODO O TRATAMENTO ATÉ ENTÃO CUSTEADO PELO GENITOR DO AUTOR¿ 7. CONTUDO, SE EM MOMENTO POSTERIOR AO PRONUNCIAMENTO DA SENTENÇA A OPERADORA RÉ DEMONSTRAR, DE FORMA INEQUÍVOCA, QUE GARANTE O ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS EXATOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO POSTULANTE, O REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS REALIZADOS EM CLÍNICA E PROFISSIONAIS PARTICULARES E ELEITOS PELO BENEFICIÁRIO OCORRERÁ NOS LIMITES ESTABELECIDOS CONTRATUALMENTE, E NÃO DE FORMA INTEGRAL, NO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS, CONSOANTE REGRAMENTO INSERTO NO § 1º, DO ART. 10, DA RN ANS 566/2022. 8. NAS CIRCUNSTÂNCIAS NARRADAS, O DANO MORAL SUPORTADO PELO AUTOR-PACIENTE É MANIFESTO, PORQUANTO A RECUSA DE COBERTURA, AINDA QUE PARCIAL, DO TRATAMENTO PRESCRITO TORNOU-SE INJUSTA E ABUSIVA E CAUSOU TRANSTORNOS E ABORRECIMENTOS ANORMAIS DA VIDA COTIDIANA, PORQUANTO O CONTRATANTE AO FIRMAR UM PACTO ESPERA QUE, AO SER SURPREENDIDA POR UMA SITUAÇÃO ADVERSA CONCERNENTE À SUA SAÚDE, TENHA ASSEGURADO SEU DIREITO AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO E RECOMENDADO PELOS MÉDICOS QUE LHE ASSISTEM. 9. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) ESTIPULADA A TÍTULO DE REPARAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS QUE SE MOSTRA EXACERBADA, DEVENDO SER REDUZIDA AO MONTANTE DE R$ 4.000,00, O QUAL É COMPATÍVEL TANTO COM A REPROVABILIDADE DA CONDUTA DA EMPRESA RÉ, QUANTO COM OS PERCALÇOS VIVENCIADOS PELO POSTULANTE, RESTANDO OBSERVADOS, TAMBÉM, OS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PUNITIVO E PREVENTIVO BALIZADORES DA REPARAÇÃO E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO 10. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE RÉ. ¬¬¬¬____________ JURISPRUDÊNCIA E LEGISLAÇÃO RELEVANTES CITADAS: LEI 14.454/2022. CC, ART. 944. CDC