Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO.  PLANO DE SAÚDE.  COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO.  DISCUSSÃO ACERCA DO PERCENTUAL COBRADO.  LIMITAÇÃO PARA VIABILIZAR O  TRATAMENTO

Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura do seguinte tratamento multidisciplinar:   fonoaudiológico -  pelo método  PROMPT/DENVER, terapia ocupacional com integração sensorial, tratamento psicológico,  fonoterapia especializada em restrição alimentar,  nutricionista especializada em restrição alimentar  e, terapia comportamental pelo método ABA, com custeio integral pela operadora, julgada parcialmente procedente na origem.A matéria trazia em sede recursal pela partes, diz respeito ao percentual de coparticipação limitado na sentença em  50%.  Postulando a parte autora a sua redução e a requerida a sua majoração.   O art. 16 da Lei . 9.656/98, no, VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas.Segundo a cláusula 80 do contrato entabulado entre as partes, há previsão de cobrança de coparticipação em percentual de 66% para as terapias indicadas ao segurado, o que torna inviável a realização do tratamento, pois, em razão do tipo de enfermidade que o acomete (autismo), o tratamento deve se dar por prazo indeterminado.  A coparticipação excessiva e em montante exagerado, implica no afastamento do beneficiário do tratamento que a doença lhe exige. Assim,  é de ser reduzido para 40% o percentual de coparticipação, eis que representa o menor percentual contratualmente previsto.DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PREJUDICADA, POR MAIORIA... (Continua)