Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET COM PSMA PARA A CONTINUIDADE OU MUDANÇA EM SEU TRATAMENTO. RECUSA PELA OPERADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO E. STJ. RESSARCIMENTO DO VALOR PAGO PELO EXAME. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O autor é portador de câncer de próstata, e o médico assistente solicitou a realização de exame PET com PSMA. 2. A parte ré, primeiramente, insiste na alegação de que não houve recusa em autorizar referido exame, não tendo sido esgotadas as vias administrativas. Também sustenta a ausência de cobertura contratual para casos não inseridos no rol da ANS. 3. No entanto, verifica-se que o autor efetuou diversas ligações e enviados e-mails, conforme comprovantes acostados à petição inicial, sem, contudo, obter a devida autorização. 4. O E. STJ, contudo, já solidificou o entendimento, com referência ao que decidido no REsp. Acórdão/STJ, de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, e o mesmo raciocínio tem sido aplicado por aquela E. Corte Superior no tocante a exame indispensável ao tratamento da doença, como é o caso da presente demanda. 5. Assim, em se tratando de exame indispensável ao tratamento de câncer, como é o caso, é obrigatória a autorização e custeio pelo plano de saúde, conste ele, ou não, no rol da ANS ou em suas Diretrizes de Utilização. 6. Súmula 340 deste Tribunal. 7. Recusa indevida. 8. Ressarcimento do valor pago pelo autor. 9. Dano moral configurado. Verba fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que merece ser reduzida para R$ 8.000,00 (oito mil reais), de forma a se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos critérios normalmente adotados por este Colegiado para casos análogos. 10. Provimento parcial do recurso.... (Continua)