Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REFERENTES À INTERNAÇÃO E TRATAMENTO REALIZADOS NO EXTERIOR. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A DEMANDA PARA CONDENAR O RÉU AO REEMBOLSO DE VALOR CORRESPONDENTE R$ 145.202,73 (CENTO E QUARENTA E CINCO MIL, DUZENTOS E DOIS REAIS E SETENTA E TRÊS CENTAVOS) E AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS ARBITRADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ QUE MERECE SER PARCIALMENTE ACOLHIDA.

Compulsando os autos, verifica-se que restou comprovado que o autor no ano de 2020 recebeu tratamento médico na «RIDGEVIEW MEDICAL CENTER, localizado em Minnesota/USA, cujas notas fiscais demonstram pagamento do valor de U$ 26.545,29 (vinte e seis mil, quinhentos e quarenta e cinco dólares e vinte e nove centavos), o que equivale a importância de R$ 145.202,73 (cento e quarenta e cinco mil, duzentos e dois reais e setenta e três centavos), conforme notas fiscais acostadas junto com a inicial, cuja autenticidade não foi desconstituída pela parte ré, bem como a recusa de reembolso procedida pela operadora de plano de saúde. No caso dos autos, a operadora do plano de saúde juntou na contestação as condições gerais do contrato, inexistindo impugnação pela parte autora. Da análise das condições gerais da apólice, verifica-se que o plano contratado oferta o atendimento médico-hospitalar, mediante a opção de livre escolha do beneficiário, tanto no Brasil, quanto no exterior, seja pelo pagamento direto ao prestador de serviço ou por meio de reembolso, consoante o que dispõem as cláusulas 4ª e 5ª do referido pacto. No que respeita a aplicação da Tabela de Honorários Médicos Hospitalares para efeito de efeito de reembolso, assiste razão a apelante. Cediço que, o reembolso com despesas médicas realizadas no exterior deverá ser observado o que dispõem a cláusula 26ª do contrato, inexistindo qualquer previsão contratual de atendimento por rede referenciada nessa hipótese. Dessa maneira, a imposição de custeio integral do tratamento do autor resulta em violação aos limites do contrato, em especial, da cláusula 18ª. Dessa forma, o autor/apelado não faz jus ao ressarcimento integral do valor despendido, devendo a ré proceder ao reembolso até o limite de sua tabela de reembolso, conforme contrato constante dos autos. Dano moral configurado, não se podendo olvidar que a negativa injustificada da ré agravou a situação de aflição psicológica e angústia do autor, que já se encontrava fragilizado emocionalmente por conta da internação que necessitou fazer quando se encontrava no exterior e ainda teve que dispor de recursos que acreditava ser prontamente reembolsado, o que não ocorreu. Manutenção do quantum indenizatório, por ausência de insurgência da ré quanto ao valor arbitrado e por estar de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Reforma parcial da sentença para condenar a parte ré ao reembolso dos valores despendidos pelo autor, nos termos e limites do contrato, a ser apurado em liquidação de sentença, mantida nos seus demais termos. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)