Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame Ação buscando reembolso de despesas hospitalares e indenização por danos morais. Sentença de procedência para condenar as rés, solidariamente, ao reembolso de R$ 22.000,00 referente a procedimento cirúrgico e à indenização por danos morais arbitrados em R$ 10.000,00. II. Questão em Discussão  A questão em discussão consiste em aferir: (i) se o reembolso parcial das despesas hospitalares está de acordo com os limites contratuais; (ii) se o descredenciamento do hospital justifica o reembolso parcial; (iii) se há desequilíbrio contratual ao determinar o reembolso integral; (iv) se há ausência de ilícito civil para indenização por danos morais. III. Razões de Decidir  A apelante deixou de comprovar que o hospital não pertencia à rede credenciada ou que o autor tinha ciência do descredenciamento. A legislação exige substituição por estabelecimento de padrão semelhante, o que não foi demonstrado. A recusa ao reembolso integral, considerando o quadro emergencial do autor, não é justificável. Dever de reembolsar integralmente, ante a ausência de demonstração de que o estabelecimento não pertence a rede credenciada. Ilícito civil configurado que justifica a indenização por danos morais. IV. Dispositivo e Tese  Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir reembolso integral quando não há comunicação prévia de descredenciamento. 2. A recusa injustificada ao reembolso integral em situação emergencial gera dever de indenizar por danos morais. Recurso improvido... (Continua)