Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SINDROME DE DOWN. OPERADORA QUE NÃO AUTORIZA O FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS PRESCRITOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$6.000,00 RECURSO DA OPERADORA. 1)

No que se refere à terapias impugnadas, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que promoveu alteração da Lei 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Resolução Normativa da ANS 539, de 23 de junho de 2022, a qual determina que ¿para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente¿. 2) Deve, portanto, ser mantida a obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas pelo médico assistente. Pertinência e amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado, e sua limitação importa em restrição aos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. 3) Contudo, quanto aos métodos Bobath, Cuevas Medek Exercises- CME e Pediasuit, estes não possuem comprovação científica de eficácia para a patologia do Autor. Precedentes do STJ. Deve ser, portanto, afastada a obrigatoriedade de sua cobertura. 4) Negativa também de tratamentos com cobertura obrigatória, o que afeta por si só os direitos personalíssimos. Configurado o dever de indenizar. Enunciado da Súmula de 339 deste Tribunal. 5) Valor de R$6.000,00 que observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo qualquer reparo. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)