Modelo de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência contra Unimed para Autorização e Custeio Imediato de Exame Ecodoppler Arterial de MMII, com Fundamentação no CDC e CPC
Publicado em: 08/05/2025 CivelProcesso CivilConsumidorPETIÇÃO INICIAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (LIMINAR)
1. ENDEREÇAMENTO
Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de [Cidade/UF]
2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES
A. J. dos S., brasileiro, solteiro, aposentado, portador do CPF nº 000.000.000-00, RG nº 0.000.000-SSP/UF, endereço eletrônico [email protected], residente e domiciliado à Rua das Flores, nº 123, Bairro Centro, CEP 00000-000, [Cidade/UF], na qualidade de autor, por seu advogado (instrumento de mandato anexo), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inscrita no CNPJ sob o nº 00.000.000/0001-00, com endereço eletrônico [email protected], sede à Avenida da Saúde, nº 456, Bairro Saúde, CEP 00000-000, [Cidade/UF], na qualidade de ré, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
3. DOS FATOS
O autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, mantendo vínculo contratual ativo e adimplente, conforme documentos anexos. Recentemente, em consulta médica especializada, foi-lhe prescrito o exame de Ecodoppler Arterial de MMII, imprescindível para diagnóstico e tratamento de quadro vascular grave, conforme laudo médico anexo.
Ocorre que, ao solicitar a realização do referido exame junto à ré, o autor foi surpreendido com a negativa de cobertura, sob alegação genérica de ausência de previsão contratual ou de suposto descumprimento de diretrizes da ANS, sem qualquer justificativa técnica ou análise individualizada do caso.
Ressalte-se que a necessidade do exame é urgente, tendo em vista o risco de agravamento do quadro clínico e de lesões irreparáveis à saúde do autor, o que se comprova pelos documentos médicos. A negativa da ré configura flagrante abuso contratual e coloca em risco a própria vida e integridade física do autor.
Diante da recusa injustificada, não restou alternativa ao autor senão recorrer ao Judiciário para ver assegurado seu direito fundamental à saúde e à vida, requerendo, com urgência, a concessão de tutela liminar para que a ré seja compelida a autorizar e custear imediatamente o exame prescrito.
Resumo: O autor, em situação de urgência e risco à saúde, teve negada pela ré a cobertura de exame essencial, sendo imprescindível a intervenção judicial para resguardar seus direitos.
4. DO DIREITO
4.1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
A relação entre o autor e a ré é de consumo, sendo aplicável o CDC, nos termos do CDC, art. 2º e CDC, art. 3º, e consolidado pela Súmula 608 do STJ. O autor é parte vulnerável e hipossuficiente, merecendo proteção especial contra práticas abusivas.
4.2. Da Obrigatoriedade de Cobertura do Exame Prescrito
A negativa de cobertura de exame essencial, devidamente prescrito por médico assistente, é considerada abusiva, conforme CDC, art. 51, IV e § 1º, II. O exame de Ecodoppler Arterial de MMII é procedimento indispensável para diagnóstico e tratamento, não podendo a operadora do plano de saúde recusar sua realização sob alegações genéricas ou contratuais.
A Lei 9.656/1998, art. 12, I, c e Lei 9.656/1998, art. 35-C, determina a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos necessários à preservação da saúde e da vida, especialmente em situações de urgência e emergência.
4.3. Da Abusividade da Negativa de Cobertura
A recusa da ré viola o direito fundamental à saúde, previsto na CF/88, art. 6º e CF/88, art. 196, e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III). A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a indicação médica prevalece sobre restrições contratuais, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos essenciais.
4.4. Dos Requisitos para a Concessão da Tutela de Urgência
O CPC/2015, art. 300 exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a necessidade do exame está comprovada por prescrição médica e laudo, e a demora pode acarretar danos irreparáveis à saúde do autor.
4.5. Princípios Jurídicos Relevantes
Destacam-se os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva (CCB/2002, art. 422), solidariedade e proteção do consumidor. A negativa de cobertura afronta tais princípios e caracteriza falha grave na prestação do serviço.
Resumo: A negativa de cobertura do exame prescrito é abusiva, afronta direitos fundamentais e princípios do CDC, e preenche os requisitos legais para concessão da tutela de urgência.
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