Jurisprudência em Destaque

(v) Reajuste dos planos de saúde

Feitas as considerações necessárias, passemos à análise do cerne da controvérsia. O art. 1º da Lei 9.961/00 confere à ANS poderes de fiscalização, regulamentação e monitoramento, inclusive para efeitos de controle dos reajustes dos planos de saúde. Esse controle varia conforme o tipo de contratação – individual ou coletiva – e o motivo do aumento.

O relatório da CPI dos Planos de Saúde destaca existir a possibilidade de, em um mesmo ano, o plano de saúde ser reajustado para o usuário mais de uma vez. O aumento pode acontecer em três situações: por variação de custos, na data de aniversário do plano; por mudança de faixa etária; ou por revisão técnica concedida pela ANS aos planos em dificuldade financeira. Em suma, pois, são três as modalidades de reajuste vislumbradas pela ANS:

(i) variação dos custos assistenciais: objetiva evitar a defasagem dos preços em função da inflação. Parte do pressuposto de que aqueles envolvidos na prestação do serviço final (hospitais, clínicas, profissionais da saúde etc.) também irão corrigir monetariamente seus preços, em virtude do aumento dos seus custos operacionais. Como ocorre com os reajustes em geral, essa modalidade de aumento é aplicável apenas uma vez por ano, consoante determina o art. 28 da Lei 9.069/95;

(ii) mudança de faixa etária: decorre da correspondente modificação dos riscos assumidos pela operadora. Nos contratos de plano de saúde, a idade do conveniado constitui fator determinante na assunção dos riscos futuros pela operadora, estando estatística e cientificamente comprovada a maior probabilidade de uma pessoa de idade avançada ser mais suscetível a contrair doenças, necessitando, por isso, utilizar serviços de assistência médico-hospitalar com maior regularidade; e

(iii) revisão técnica: procedimento excepcional previsto na Resolução Técnica nº 19/02 da ANS, editada com fulcro no art. 4º, XVIII, da Lei 9.961/00, que visa a eliminar ou corrigir instabilidades financeiras das carteiras mantidas pela operadora. O reajuste, nesse caso, incide por força de aumento extraordinário nos custos, fora de padrões normais de previsibilidade, como, por exemplo, um surto pandêmico. Quando esse desequilíbrio alcança patamares que possam comprometer a liquidez e a solvência da carteira, ou até mesmo da própria operadora, de modo a ameaçar a continuidade na prestação do serviço, esta pode requerer autorização à ANS para rever os valores das contraprestações pecuniárias pagas pelos conveniados.

José Luiz Toro da Silva estabelece importante distinção entre critérios de reajuste e revisão. O autor ressalta estar o reajuste relacionado com a variação do valor da contraprestação pecuniária em decorrência da inflação (...), ou então da variação decorrente de mudança de faixa etária, estando os respectivos índices expressamente previstos no contrato ou então este define qual a sua forma de apuração. A revisão, por sua vez, objetiva um reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias decorrente do desequilíbrio oriundo da variação dos custos assistenciais e ou da frequência de sua utilização. (op. cit., p. 107).

... (v.i) Reajuste dos planos individuais

... (v.i.i) Reajuste por variação dos custos assistenciais

Nos contratos individuais, o índice de reajuste para recomposição da variação de custos era, em princípio, indicado pela própria ANS, nos termos do art. 4º, XVII, da Lei 9.961/00, c/c o art. 35-E, § 2º, da Lei 9.656/98.

Todavia, a partir do julgamento, pelo STF, do pedido liminar na ADI 1.931/DF, Pleno, Rel. Min. Maurício Corrêa, DJ de 21.08.2003, houve a suspensão da eficácia do referido art. 35-E, até decisão final da ação, ainda não ocorrida. Discute-se naquela ação a constitucionalidade da incidência retroativa da Lei 9.656/98, para alcançar contratos firmados antes da sua vigência.

Diante disso, atualmente, subsiste um regime diferenciado de reajuste, conforme a data em que o plano de saúde foi firmado: (i) nos contratos anteriores à Lei 9.656/98 (denominados planos antigos.), os aumentos independem de autorização da ANS, aplicando-se o índice previsto no próprio contrato, ficando, evidentemente, sujeito a controle de abusividade pelo Poder Judiciário; e (ii) nos contratos firmados sob a égide da Lei 9.656/98, isto é, a partir de 02.01.1999, ou em que houve migração das partes para as regras desta Lei, os aumentos dependerão de prévia autorização da ANS, que fixa, ainda, um índice máximo de reajuste, tudo nos termos de sua Resolução Normativa nº 171/08.

... (v.i.ii) Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária nos contratos individuais também exige que se verifique a data de celebração do plano de saúde.

Nos planos antigos, a rigor prevalece o que foi contratado, valendo, mais uma vez, a ressalva quanto à possibilidade de controle judicial de eventuais abusos. Nesse sentido, de acordo com o item 01 da Portaria nº 03/99, da Secretaria de Direito Econômico – cuja constitucionalidade foi confirmada pelo STF no julgamento da ADI 1.990/DF, Pleno, Rel. Min. Ilmar Galvão, DJ de 25.06.1999 – são nulas de pleno direito as cláusulas que determinem aumentos de prestações nos contratos de planos e seguros de saúde, firmados anteriormente à Lei 9.656/98, por mudanças de faixas etárias sem previsão expressa e definida.

Com relação aos planos firmados entre 02.01.1999 e 01.01.2004 e aos planos adaptados à Lei 9.656/98, as faixas etárias e os percentuais de variação devem estar previstos expressamente no contrato, conforme determina o art. 15 da referida Lei.

Quanto aos planos celebrados ou adaptados à Lei 9.656/98 após 01.01.2004, passaram a incidir as regras contidas na Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso). Diante disso, a ANS editou a Resolução Normativa nº 63/03, fixando 10 faixas etárias em que se admite a variação de preço (0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos e 59 anos ou mais), bem como estabelecendo que o valor da mensalidade da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a 06 vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos), e que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Finalmente, impende acrescentar que, tendo em vista a regra contida no art. 15, § 3º, da Lei 10.741/03, vedando a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, esta Corte pacificou o entendimento de que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente no alçar da idade de 60 anos. (REsp 809.329/RJ, 3ª Turma, minha relatoria, DJe de 25.03.2008. No mesmo sentido: AgRg no REsp 707.286/RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Sidnei Beneti, DJe de 18.12.2009; e AgRg no AgRg no REsp 533.539/RS, 4ª Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJe de 08.03.2010).

... (v.i.iii) Revisão técnica

O aumento com base em revisão técnica em planos individuais deve seguir as regras fixadas na Resolução Normativa nº 19/02 da ANS, entre as quais se destaca: (i) a assinatura de termo de compromisso para implantação de programa de reestruturação gerencial, nas hipóteses em que se verificar que, para o desequilibro financeiro, concorrem fatores de desequilíbrio de natureza gerencial; (ii) o oferecimento, pela operadora, de no mínimo duas alternativas para o reequilíbrio do plano, mantendo a abrangência de cobertura assistencial e, em pelo menos uma das opções, mantendo o valor das mensalidades.

... (v.ii) Reajuste dos planos coletivos

A atual política da ANS privilegia a fiscalização dos planos individuais, dispensando aos planos coletivos um procedimento que, na maioria das vezes, se resume no monitoramento das atividades desenvolvidas pelas operadoras.

... (v.ii.i) Reajuste por variação dos custos assistenciais

Em relação aos reajustes em função da variação dos custos assistenciais, a ANS, por intermédio do art. 14, I, da Resolução Normativa 171/08, se limita a exigir que as operadoras informem os percentuais de reajuste e revisão aplicados, restando aos conveniados questionar eventuais abusos pela via judicial.

(v.ii.ii) Reajuste por mudança de faixa etária

No que tange ao reajuste por mudança de faixa etária, valem as regras relativas aos planos individuais, já que as Leis 9.656/98 e 10.741/03, bem como a Resolução Normativa nº 63/03 da ANS, não ressalvam a modalidade de plano de saúde.

... (v.ii.iii) Revisão técnica

Quanto à revisão técnica, a Resolução Normativa 19/02 da ANS limita essa forma de reajuste aos contratos coletivos de autogestão sem patrocinador, isto é, aqueles em que a própria pessoa jurídica atua como operadora do plano de saúde frente a seus empregados, associados ou sindicalizados, sendo as mensalidades pagas exclusivamente pelos beneficiários. Para as demais modalidades de contratação coletiva de plano de saúde (via operadora e/ou com patrocínio da empresa, associação ou sindicato) não há previsão de requerimento da revisão técnica, pelo menos não da forma como regulamentada pela ANS.

Entretanto, o que a ANS denomina de revisão técnica. nada mais é do que um meio administrativo das operadoras resolverem problemas de onerosidade excessiva, dando ênfase ao dirigismo contratual autorizado pela Lei 9.656/98.

No escólio de Eros Grau, essa intervenção por direção surge como contrapartida ao princípio da autonomia da vontade, com a ampliação das funções do Estado, que passa, mediante a dinamização de instrumentos e mecanismos vários, a condicionar e direcionar o exercício daquela prerrogativa. Do momento do voluntarismo, passamos ao dirigismo contratual (...). A ação intervencionista do Estado acaba por impor a reformulação da teoria ortodoxa dos fundamentos do contrato, levando a uma minimização dessa prerrogativa. (A ordem econômica na constituição de 1988, 7ª ed. São Paulo: Malheiros, 2002, p. 132).

Em complemento a essa ideia, Maria Helena Diniz anota que o Estado intervém no contrato, não só mediante a aplicação de normas de ordem pública, mas também com a adoção de revisão judicial dos contratos, alterando-os, estabelecendo-lhes condições de execução, ou mesmo exonerando a parte lesada, conforme as circunstâncias (...), hipótese em que a vontade estatal substitui a dos contratantes, valendo a sentença como se fosse declaração volitiva do interessado. (Direito Civil Brasileiro, vol. III, 19ª ed. São Paulo: Saraiva, 2003, p. 35).

Assim, além da revisão técnica, que, repise-se, não se aplica a todas as modalidades de plano de saúde, nada impede que as operadoras pleiteiem a revisão judicial dos contratos, com supedâneo na regra geral contida nos arts. 478 e 479 do CC/02, nas hipóteses em que sua prestação se tornar excessivamente onerosa, em virtude de acontecimentos extraordinários e imprevisíveis.

Ainda que a resolução judicial dessa controvérsia não seja a solução ideal – tendo em vista a demora inerente ao trâmite do processo e, sobretudo, a falta de conhecimento técnico do Juiz para avaliar a legitimidade dos aumentos pleiteados – é a que se mostra factível diante da atual política da ANS, que, como visto, exerce sobre os planos coletivos uma atividade muito mais de monitoramento do que de fiscalização.

... (v.iii) Quadro analítico dos reajustes em planos de saúde

A análise feita neste item pode ser sintetizada nas seguintes tabelas, a primeira relativa a planos antigos e a segunda relativa a planos novos ou adaptados: ... (Minª. Nancy Andrighi).

FORMA DE REAJUSTE	MODALIDADE DE PLANO DE SAÚDE (PLANOS ANTIGOS)
INDIVIDUAL		COLETIVO
		AUTOGESTÃO SEM PATROCÍNIO	AUTOGESTÃO COM PATROCÍNIO	OPERADORA COM PATROCÍNIO	OPERADORA SEM PATROCÍNIO
VARIAÇÃO DE CUSTOS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS
FAIXA ETÁRIA	Cabível, desde que contratado, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado, até os 59 anos
REVISÃO TÉCNICA	Cabível	Cabível	Incabível	Incabível	Incabível
ONEROSIDADE EXCESSIVA	Cabível	Cabível	Cabível	Cabível	Cabível

FORMA DE REAJUSTE	MODALIDADE DE PLANO DE SAÚDE (PLANOS NOVOS OU ADAPTADOS)
INDIVIDUAL		COLETIVO
		AUTOGESTÃO SEM PATROCÍNIO	AUTOGESTÃO COM PATROCÍNIO	OPERADORA COM PATROCÍNIO	OPERADORA SEM PATROCÍNIO
VARIAÇÃO DE CUSTOS	Sujeito a aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS	Não sujeito à aprovação pela ANS
FAIXA ETÁRIA	Cabível, desde que contratado e dentro das faixas fixadas pela ANS, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado e dentro das faixas fixadas pela ANS, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado e dentro das faixas fixadas pela ANS, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado e dentro das faixas fixadas pela ANS, até os 59 anos	Cabível, desde que contratado e dentro das faixas fixadas pela ANS, até os 59 anos
REVISÃO TÉCNICA	Cabível	Cabível	Incabível	Incabível	Incabível
ONEROSIDADE EXCESSIVA	Cabível	Cabível	Cabível	Cabível	Cabível

(...). (Minª. Nancy Andrighi).

Doc. LegJur (117.7174.0000.8000) - Íntegra: Click aqui


Referências:
Plano de saúde (Jurisprudência)
Seguro-saúde (Jurisprudência)
Consumidor (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Cláusula contratual (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Plano empresarial (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Resolução unilateral (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Cláusula potestativa (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Empregador (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Seguradora (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Relação e de consumo (v. Consumidor ) (Jurisprudência)
Hipossuficiência (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Contrato oneroso (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Reajuste (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Sinistralidade (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
Reajuste com base na sinistralidade (v. Seguro-saúde ) (Jurisprudência)
CCB/2002, art. 478
CCB/2002, art. 479
Lei 9.656/1998 (Legislação)
CF/88, art. 199
CDC, art. 2º
CDC, art. 3º
CDC, art. 4º, III
CDC, art. 39, V
CDC, art. 51, IV, X e § 1º, II e III
Dec. 2.181/1997 (Legislação)