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Doc. LEGJUR 134.0910.7000.1400

1 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato de seguro-saúde em grupo. Plano empresarial. Reajuste da mensalidade em razão do aumento da sinistralidade. Possibilidade. Improvimento.

«1.-A jurisprudência da Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.102.848/SP, publicado no DJe de 25/10/2010, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Relator p/ Acórdão Ministro MASSAMI UYED, firmou o entendimento no sentido de que é permitida a revisão ou o reajuste de contrato de plano de saúde que causa prejuízo estrutural (artigos 478 e 479 do Código Civil - condições excessivamente onerosas), sendo devida a complementação das mensalidades depositadas em juízo. ... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7426.1600

2 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Obrigação de fazer. Multa diária. Possibilidade. Inutilidade, contudo, na hipótese. CPC/1973, art. 461, §§ 3º e 4º.

«Conquanto possível a cominação de multa para o caso do descumprimento, pela seguradora, de obrigação de fazer viabilizadora do internamento hospitalar e cobertura de despesas, fica ela, na hipótese, sem utilidade diante da tutela antecipada deferida à autora aliada ao decurso do tempo. (...) A multa, de sua vez, conquanto possível no caso por se tratar de obrigação de fazer, conforme Resp 205.895/SP, relator em. Min. ARI PARGENDLER («A obrigação principal no seguro-saúde é de dar; todavia, dependendo, o internamento hospitalar e a cobertura de despesas médicas, de atos de responsabilidade da seguradora, há no contrato obrigações, acessórias, de fazer, que autorizam a cominação judicial de multa para o caso de descumprimento.»), carece de utilidade vez que a recorrente obteve tutela antecipada não só garantindo toda necessidade médica, incluindo exames, medicamentos, internação, como o reembolso dos honorários médicos, fatos já ocorridos no curso do processo. ...» (Min. César Asfor Rocha).»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7416.4700

3 - TAMG. Consumidor. Plano de saúde. Ação declaratória. Cláusula abusiva. Nulidade. Cirurgia. Recém-nascido. Exigência de período de carência. Inadmissibilidade. Lei 9.656/98, art. 12, III, «b». CDC, art. 51.

«O menor inscrito, nos primeiros 30 dias de vida, em contrato de seguro-saúde não está sujeito a qualquer carência contratual, conforme o Lei 9.656/1998, art. 12, III, «b».»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7416.4600

4 - STJ. Consumidor. Ação coletiva. Plano de saúde. Aumento das prestações. IDecreto Legitimidade ativa reconhecida. CDC, arts. 81, parágrafo único, III, 82, IV e 91. Lei 7.347/85, art. 1º, II.

«O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC tem legitimidade para ajuizar ação coletiva em defesa de consumidores de planos de saúde. (...) A tutela dos interesses individuais homogêneos pode ser exercida por meio da ação coletiva e promovida pelas associações que incluem, dentre os seus fins institucionais, a defesa dos direitos dos consumidores, nos termos do que enunciam os arts. 81, parágrafo único, III, 82, IV, e 91 do CDC. A jurisprudência desta Casa orienta-se francamente no sentido de admitir a legitimidade do «IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor» em tais hipóteses. Neste sentido, confiram-se o Resp 72.994-SP, Relator designado para o Acórdão Min. Carlos Alberto Menezes Direito, do qual se extrai a seguinte ementa: ...» (Min. Barros Monteiro).»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7413.0400

5 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Da existência de relação de consumo. Considerações do Min. Fernando Gonçalves sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, art. 3º, § 1º e § 2º.

«... O primeiro tema a ser abordado reside na tese de que a assistência à saúde fornecida pela recorrente - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI - é um serviço decorrente das relações trabalhistas. ... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7413.4500

6 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Dissabor. Recusa de internação em UTI amparada por período de carência não devidamente cumprido. Depósito caução efetuado pelos familiares logo reembolsado. Indenização em 4.000 SM. Exagero caracterizado. Redução para 20 SM. CF/88, art. 5º, V e X.

«Não se justifica e se revela exagerada a indenização equivalente a 4.000 salários mínimos, a título de dano moral, resultante de recusa de internação em UTI pelo plano de saúde, amparado por cláusula contratual relativa a exigência de período de carência não devidamente cumprido, quando o contratempo foi contornado pelos familiares do segurado mediante depósito-caução, reembolsado logo em seguida pela entidade seguradora, em virtude de sentença de antecipação de tutela. (...) Já no aspecto da violação aos sentimentos tidos como moralmente protegidos, não há como fugir que, a antecedente atenuação traz como conseqüência lógica a diminuição do impacto que a recusa da CASSI em autorizar a internação possa ter produzido, acarretando, mediante glosa do exagero do arbitramento, a redução do valor para a indenização pelo dano moral que, à luz do entendimento pacificado nesta Corte, bem como dentro do princípio da causalidade, considerando - ainda - que o dever de indenizar caracteriza-se pela conduta dolosa ou culposa do agente (no caso mínima), aplicando o direito à espécie, reduzo o quantitativo fixado a este título para soma equivalente ao 20 (vinte) salários mínimos. Na verdade, no caso, houve um aborrecimento, um percalço ou um dissabor, cuja mensuração não deve exceder a este valor, sob pena de consagração do abuso. Neste sentido, Resp 214.053 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; Resp 196.424 - 3ª Turma - Rel. Min. ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO; Resp 265.133 - 4ª Turma - Rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA; Resp 351.250 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; AgReg no AG 374.594 - 3ª Turma - Rel. Min. NANCY ANDRIGHI e Resp 155.363 - 3ª Turma - Rel. Min. WALDEMAR ZVEITER. ...» (Min. Fernando Gonçalves).»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7415.7600

7 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Violação de direito personalíssimo. Distinção de mero dissabor. Considerações do Min. Fernando Gonçalves sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X.

«... De início, impõe-se destacar não ter sido a recusa de cobertura pelo plano de saúde, em função da falta de preenchimento do período de carência, impondo o depósito-caução e pagamento de outras despesas médico-hospitalares, causa eficiente do falecimento da mãe dos autores e, sob este aspecto, não tiveram eles qualquer direito personalíssimo atingido. O dano, ensina a melhor doutrina, é considerado normal quando os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita no patrimônio material, originam angústia, dor, sofrimento, tristeza ou humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas (Maria Celina Bodin de Moraes - Danos à Pessoa Humana - Renovar - 2003 - pág. 157). E neste caso, ensina a festejada autora, «diz-se necessário, outrossim, que o constrangimento, a tristeza, a humilhação, sejam intensos a ponto de poderem facilmente distinguir-se dos aborrecimentos e dissabores do dia-a-dia, situações comuns a que todos se sujeitam, como aspectos normais da vida cotidiana.» ... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7417.6000

8 - TAMG. Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Pagamento de despesas. Sub-rogação. Denunciação da lide da seguradora. Admissibilidade. CPC/1973, art. 70. CCB, art. 988.

«Possível a denunciação da lide à seguradora, com vistas ao ressarcimento em ação de regresso, daquele que, tendo firmado termo de responsabilidade, efetuou o pagamento de despesas médico-hospitalares do segurado, porquanto se sub-roga nos direitos deste, restando configurada a hipótese do art. 988 do CC/1916.»

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CF/1988 CPC/2015

Doc. LEGJUR 103.1674.7417.6100

9 - TAMG. Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Tratamento médico-hospitalar. Urgência. Período de carência. Cláusula abusiva. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 12, V, «c».

«Configura-se abusiva, nos termos do Lei 8.078/1990, art. 51, a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que estipula prazo de carência superior a seis meses, assim como aquela que estabelece a mencionada carência para os casos de urgência, ainda que a avença tenha sido firmada anteriormente à Lei 9.656/98. »

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Doc. LEGJUR 103.1674.7406.9600

10 - TAMG. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Segurado e seguradora. Relação de consumo caracterizada. Abrigo da responsabilidade civil objetiva. CDC, arts. 2º, § 3º, 3º e 14.

«... Inicialmente, cabe ressaltar que a relação havida entre as apelantes e os apelados se caracteriza como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos art. 2º e 3º, § 2º, do CDC, uma vez que a seguradora em referência se caracteriza como autêntica prestadora de serviços, devendo sua responsabilidade ser decidida sob o abrigo da responsabilidade civil objetiva, como dispõe o CDC, art. 14. ...» (Juiz Alberto Aluízio Pacheco de Andrade).»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7408.5000

11 - TAMG. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Ação de cobrança. Prestação de serviços médicos. Restrição de direitos. Cláusula abusiva caracterizada. Nulidade reconhecida. Consumidora pobre e com 77 anos de idade. Exclusão de casos psiquiátricos e de doenças mentais. Considerações do Juiz Alberto Aluízio Pacheco de Andrade sobre o tema. CDC, art. 51, IV.

«A cláusula inserida em contrato de adesão que restringe direitos do consumidor é nula de pleno direito, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. (...) Conforme sabiamente observado pelo douto procurador de justiça, em seu parecer, de f. 338-347, TA, feita a transição do plano de assistência médico-hospitalar patrocinado pela CASB para o 1º apelante, não foi a apelada informada com a clareza exigida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme demonstrado pela prova documental trazida aos autos, sobre as alterações contratuais advindas dessa transformação, o que nos leva a crer que a cobertura médica para a assistência psiquiátrica continua a ser devida. ... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7415.7400

12 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Suspeita de câncer. Recusa em custear o tratamento de segurado regularmente contratado que implicou num atraso de 6 meses no tratamento. Verba fixada em R$ 50.000,00. CF/88, art. 5º, V e X.

«A recusa em arcar com os encargos do tratamento da agravada, com suspeita de câncer, já definida nas instâncias ordinárias como indenizável por danos morais, constitui fato relevante, principalmente por ocorrer no momento em que a segurada necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação. A conduta do agravante obrigou a recorrida a procurar outra seguradora, o que atrasou seu tratamento em aproximadamente 06 (seis) meses. Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico.»

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1 Acórdãos Similares
(Jurisprudência Similar)

Doc. LEGJUR 103.1674.7386.0200

14 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Ação de cobrança de despesas hospitalares movida a paciente. Denunciação à lide de empresa seguradora. Prazo prescricional. Prescrição ânua. Contagem a partir da contestação na hipótese. CCB, art. 178, § 6º, II. Súmula 101/STJ.

«Se a ação de cobrança de despesas hospitalares é ajuizada pelo hospital credor unicamente contra a paciente, que somente na contestação levou ao conhecimento do autor sobre a existência de seguro-saúde e da recusa da seguradora em proporcionar a cobertura respectiva, o prazo prescricional de um ano previsto no CCB, art. 178, § 6º, flui da apresentação da peça de defesa e não antes.»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7383.5000

15 - TAMG. Plano de saúde. Seguro-saúde. Reemboldo de despesas. Internação hospitalar. Cirurgia. Autorização. Prazo de validade. Irrelevância. Legitimidade ativa do contratante.

«Possui legitimidade «ad causam» a parte que figurou como contratante do instrumento particular de prestação de serviços médico-hospitalares, podendo valer-se do Judiciário para buscar a tutela jurisdicional pretendida contra quem detém poderes para autorizar os procedimentos previstos no aludido contrato. Havendo cobertura do seguro-saúde quanto ao tratamento dispensado a paciente, afigura-se plausível a sentença que julga procedente a ação de cobrança fundada em pedido de reembolso das despesas obtidas com internação hospitalar e intervenção cirúrgica, sendo irrelevante a recusa da seguradora ao fato de condicionar a internação a novo pedido de guia de autorização, a cuja expiração do prazo de validade a contratante não deu causa. »

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Doc. LEGJUR 103.1674.7384.3600

16 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Abusividade que deve ser declarada caso a caso. Considerações sobre o tema. CDC, art. 51, IV e § 1º, III.

«... Atul Gawande cuidando do dilema de um cirurgião diante de uma ciência imperfeita (Complicações, Objetiva, 2002, pág. 256) afirmou, a meu ver com muito acerto, que o «estado essencial da medicina - aquilo que faz com que ser paciente seja tão doloroso, ser médico tão difícil e ser parte da sociedade que paga as contas que eles acumulam tão irritante e aflitivo - é a incerteza. Com tudo que sabemos nos dias de hoje sobre pessoas, doenças e como diagnosticá-las e tratá-las pode ser difícil ver isso, difícil compreender a profundidade com que a incerteza ainda domina. Na qualidade de médico, você acaba por descobrir, contudo, que a dificuldade para tratar de pessoas está mais freqüentemente no que você não sabe do que no que você sabe. O estado básico da medicina é a incerteza. E a sabedoria - tanto para pacientes como para médicos - é definida pela maneira como lidamos com ela». Basta lembrar como já vai longe o tempo em que Edoardo Porro preocupava-se com os numerosos casos de morte por febre puerperal e com as conseqüências de suas primeiras tentativas de salvar parturientes com a operação cesariana que redundavam em peritonites mortais, até o êxito de sua cirurgia de amputação do útero e do ovário, como complemento da cesariana, em 1876 (O Século dos Cirurgiões, Jurgen Thorwald, Hemus, 2002, págs. 211 e seguintes).... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7384.3700

17 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Considerações sobre o tema. CDC, art. 51, IV e § 1º, III.

«... Ao longo do tempo, esta Corte tem examinado o tema das cláusulas abusivas em contratos da espécie, considerando sempre a realidade de cada caso. Por exemplo, da minha relatoria, examinou esta Terceira Turma a questão da permanência do paciente na terapia intensiva ou de nova internação, fruto de complicações da doença, diante de cláusula que limita o tempo de internação. O que se demonstrou, então, é que o «consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo CDC, art. 51, IV. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade» (REsp 158.728/RJ, DJ de 17/05/99). Em outro precedente mais recente, também da minha relatoria, esta Terceira Turma decidiu sobre a exclusão de cobertura de certo tipo de fisioterapia, constante de cláusula contratual. O ponto nevrálgico foi, da mesma forma que no anterior julgado, a circunstância da vinculação entre a terapia excluída e o ato cirúrgico coberto pelo contrato. Naquele caso, o «autor foi internado diante de um AVC e recebeu tratamento com plena cobertura da empresa ré, incluída a fisioterapia recuperadora, sempre necessária após a cirurgia. O que ficou de fora foi, apenas, a denominada fisioterapia motora. Ora, se a fisioterapia motora estava inserida no contexto cirúrgico, não havia razão alguma para excluí-la da cobertura, ao lado das outras fisioterapias, a respiratória e a circulatória». Considerou a Turma, naquela oportunidade, que «se a fisioterapia estava no contexto da recuperação cirúrgica, não poderia ela ser excluída da cobertura, sendo abusiva a cláusula que impede o pagamento. Não se trata de saber se o contrato prevê, ou não, o tratamento denominado de reabilitação; pode não prever, e, mesmo assim, se a fisioterapia é feita no hospital, em seguida ao procedimento cirúrgico, não há como negar o vínculo com a patologia da internação, com o tratamento necessário à recuperação do paciente, cenário que não autoriza a recusa do pagamento. O que se está examinando, portanto, é, tão-somente, a obrigação da seguradora de custear, se coberta a patologia que provocou a internação, como, no caso, está, tanto que a ré aceitou, o tratamento ministrado no hospital para a recuperação do ato cirúrgico» (REsp 439.410/SP, DJ de 10/03/03).... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7384.3800

18 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Claúsula abusiva. Prostatectomia radical. Incontinência urinária. Colocação de prótese. Esfíncter urinário artificial. Necessidade que decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano. Inclusão no tratamento coberto. Considerações sobre o tema. CDC, art. 51, IV.

«Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal.... ()

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Doc. LEGJUR 103.1674.7384.3900

19 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Quitação de pagamento decorrente de obrigação hospitalar. Natureza jurídica da obrigação. Inexistência de obrigação de fazer. Multa comintória. Descabimento. Precedente do STJ. CPC/1973, art. 461, § 4º.

«Determinando a sentença, nos termos do pedido, pura e simplesmente, o pagamento da indenização com o tratamento do segurado junto ao hospital em que esteve internado, não há como identificar obrigação de fazer capaz de autorizar a multa cominatória prevista no CPC/1973, art. 461.»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7386.0100

20 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Natureza jurídica da obrigação. Obrigação de fazer ou de dar. Considerações sobre o tema. Multa comintória. Hipóteses. Precedente do STJ. CPC/1973, art. 461, § 4º.

«... A investida da ré no especial está em torno dos arts. 461, § 4º, do CPC/1973 e 182 do Decreto-lei 2.063/40. O Acórdão recorrido salientou que a determinação da sentença constitui «legítima obrigação de fazer e não de pagar».... ()

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