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Doc. LEGJUR 150.5244.7011.3800

1 - TJRS. Direito privado. Seguro de veículo. Perda total. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Segurado. Embriaguez. Apelação cível. Ação de cobrança. Contrato de seguro de automóvel. Negativa de cobertura. Alegação de agravamento intencional. Embriaguez do filho do segurado, condutor do automóvel.

«1. Possível a negativa de cobertura de danos causados em veículo segurado sob a alegação de agravamento intencional. 2. A embriaguez do condutor do automóvel pode ser considerada causa de agravamento intencional. 3. A perda da cobertura está condicionada à efetiva constatação de que o agravamento de risco foi condição determinante na existência do sinistro. 4. Havendo cláusula expressa de exclusão contratual, maior razão assiste à seguradora. AP... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.5244.7011.4100

2 - TJRS. Direito privado. Seguro residencial. Princípio de incêndio. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Apólice. Cobertura. Honorários advocatícios. Fixação. Juros de mora. Incidência. Termo inicial. Apelação cível. Seguro de imóvel. Incêndio. Cobertura. Agravo retido. Manutenção da verba honorária.

«Negativa de pagamento do valor da indenização sob o argumento da ocorrência de simples carbonização, sem propagação de chamas. Ainda que tenha ocorrido um princípio de incêndio que, por ter sido controlado, não se propagou, é devida a cobertura, porquanto risco coberto pela apólice. Comprovados os danos do imóvel segurado, em decorrência de sinistro previsto na modalidade contratada e tendo o evento ocorrido durante a vigência da avença, presente a obrigação da demandada d... (Continua)

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Doc. LEGJUR 144.9591.0008.3500

3 - TJPE. Processo civil. Civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Seguro saúde. Negativa de cobertura. Espasmo hemifacial. Doença progressiva. Tratamento necessário para controle. Alegação de exclusão de cobertura. Ausência de prova. Abusividade da negativa fundamentada na exclusão do tipo de tratamento recomendado.

«1. Embora tenha alegado a exclusão de cobertura securitária para o tratamento recomendado para a doença da agravada, a seguradora não trouxe aos autos qualquer prova que amoldasse sua alegação ao disposto no art. 16, § 1º, inciso I, da Resolução 211/ANS, alterado pela Resolução 262/ANS. 2. Além disso, o tratamento prescrito está previsto expressamente na Portaria do Ministério da Saúde - SAS/MS. 376, de 10/11/2009 bem como, a jurisprudência do STJ é pacífica no ... (Continua)

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  • Referência/STJ - (Agravo regimental. Plano de saúde. Recusa a custeio de tratamento. Dano moral. Fixação do quantum indenizatório. Inovação recursal. Impossibilidade ).

Doc. LEGJUR 144.9591.0004.4500

4 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Necessidade de reconstrução da mandíbula. Ausência de caráter estético. Contrato com previsão de cobertura odontológica e hospitalar. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade.

«I - A finalidade primordial do contrato de seguro saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar isolada e individualmente. Para tanto paga o prêmio devido à seguradora, por vários anos. II - No caso, foi nitidamente abusiva a negativa de cobertura da seguradora. Afinal, o contato firmado entre as partes possui como objeto a cobertura médica, hospitalar e odontológica III - A cirurgia solicitada pelo j... (Continua)

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Doc. LEGJUR 153.6105.8001.0700

5 - TJMG. Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Cirurgia bariátrica. Doença preexistente. Negativa de cobertura. Antecipação dos efeitos da tutela. Requisitos legais atendidos. Recurso não provido

«- A antecipação dos efeitos da tutela tem como pressupostos a prova inequívoca que conduza à verossimilhança da alegação e à possibilidade de lesão grave a direito em decorrência da demora natural do processo ou de abuso do direito de defesa, ausente o risco de irreversibilidade do provimento antecipado. - Se o perigo de dano grave a direito da agravada se mostra evidente, pois o objeto do litígio envolve o direito constitucional fundamental à saúde, correlato do dire... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.5244.7012.6300

6 - TJRS. Seguridade social. Direito privado. Seguro. Aposentadoria por invalidez. Apólice. Negativa de cobertura. Impossibilidade. CDC. Correção monetária. Juros de mora. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Cobertura do risco de invalidez permanente. Negativa por parte da seguradora. Indenização devida. Prescrição afastada.

«Da prescrição 1. A lide versa sobre o pagamento de indenização securitária por invalidez permanente, onde o prazo prescricional aplicável é de um ano, previsto no art. 206, § 1º, inciso II, do novel Código Civil. 2. Nos termos da Súmula 278 do STJ, o termo inicial da contagem do prazo prescricional é a data em que o segurado teve ciência inequívoca da incapacidade laboral. 3. No caso em exame, o segurado foi aposentado por invalidez pelo INSS em 0... (Continua)

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Doc. LEGJUR 138.6870.0001.9100

7 - TJMG. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.»

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Doc. LEGJUR 141.6010.2003.6000

8 - STJ. Agravo regimental em recurso especial. Seguro. Negativa de cobertura. Doença preexistente.

«1.- A doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado como negativa para prestar a cobertura securitária, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de má-fé. 2.- Agravo Regimental improvido.»

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Doc. LEGJUR 148.1011.1015.4000

9 - TJPE. Consumidor. Recurso de agravo. Decisão terminativa em apelação cível. Agravo retido. Confusão com o mérito. Plano de saúde. Home care. Negativa da operadora com fundamento na licitude da exclusão contratual da cobertura do tratamento domiciliar. Inadmissibilidade. Súmula 07/TJPE. Precedentes. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Súmula 35/STJ. Precedentes. Quantum indenizatório. Razoabilidade e proporcionalidade. Art. 557, «caput», do CPC. Aplicabilidade ao caso. Precedentes. Agravo improvido.

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Doc. LEGJUR 150.5244.7005.4300

10 - TJRS. Direito privado. Seguro de veículo. Roubo. Apólice. Cobertura. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguros. Roubo de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Dano moral não-caracterizado.

«Seguradora que tinha ciência, ao firmar o contrato, de que o veículo não estava registrado em nome do autor, mas de terceiro. Ao aceitar o risco, emitiu a apólice, não se tratando de transferência da titularidade do automóvel posterior à contratação. Sinistro que ocorreu cerca de sete meses depois de renovada a apólice de seguro, inicialmente contratada pelo próprio autor. Circunstâncias que não justificam a negativa de cobertura

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Doc. LEGJUR 153.9805.0020.0400

11 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Colocação de prótese. Seguradora. Negativa. Descabimento. Despesas. Cobertura. CDC. Aplicação. Contrato. Renovação automática. Lei 9656 de 1998, art. 10, VII. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia no quadril. Prótese. Contrato firmado antes da Lei 9.656/98. Incidência. Renovação automática. CDC. Material vinculado ao procedimento e indicado pelo médico. Cobertura devida. Recurso provido.

«Diante da determinação legal de fornecimento da prótese ligada a ato cirúrgico, autorizado pela operadora de plano de saúde, (art. 10, VII, da Lei 9.656/98), e comprovada a indicação do material pelo médico, cumpre prover o apelo para julgar procedente a ação, tornando definitiva a liminar concedida. Proveram a apelação. Unânime.»

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Doc. LEGJUR 145.4862.9001.1100

12 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Legitimidade ativa. Interesse de agir. Criança portadora de síndrome genética e cardiopatia. Laudos médicos atestando necessidade de acompanhamento por pediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativa de cobertura. Abusividade. Inexistência de cláusula expressa excludente de cobertura. Rol ans. Listagem não exaustiva. Pedido genérico de nulidade de cláusulas abusivas. Inexistente.

«I - A apelada, que é a beneficiária direta dos serviços de assistência médica, possui legitimidade para demandar em juízo na defesa de interesses próprios, relacionados ao cumprimento serviços de saúde que devem ser prestados pela recorrente, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado por intermédio de pessoa jurídica. II - Constatada a negativa de cobertura, evidencia-se a pretensão resistida a configurar o interesse de agir da autora. III - A Bradesc... (Continua)

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Doc. LEGJUR 152.4881.8002.3800

13 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Interpretação contratual. Dano moral. Comprovação. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Súmula 7/STJ.

«1. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 2. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da falta de comprovação do dano moral demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental não provido.»

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Doc. LEGJUR 150.5244.7002.9200

14 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Omissão de doença preexistente. Cobertura indevida. Apelação cível. Seguro de vida em grupo. Doença preexistente. Negativa de cobertura.

«Tendo o segurado omitido informações relativamente ao seu estado de saúde câncer de próstata - , quando do preenchimento do cartão-proposta, cabível a negativa do pagamento do valor estipulado na apólice, por parte da seguradora. Informações sonegadas pelo segurado que influem no contrato, porquanto a moléstia que acarretou o óbito foi exatamente a doença que obrigou o segurado a consultar e tratar-se antes da contratação. Quebra do princípio da boa-fé na contratação do s... (Continua)

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Doc. LEGJUR 144.8185.9011.9100

15 - TJPE. Agravo legal. Terminativa negativa de seguimento. Negativa do plano de saúde de cobertura. Procedimento cirúrgico de urgência e emergência. Carência. Possibilidade. Tutela antecipada. Cumprimento dos requisitos. Concessão. Decisão mantida.

«1. Quando o contrato de plano/seguro saúde fixar período de carência, este não poderá ser superior a vinte e quatro horas para cobertura nos casos de urgência e emergência. A empresa, assim, deverá autorizar as cirurgias que se mostrem emergenciais e cobrir os custos com todos os procedimentos médicos necessários a salvaguarda da integridade física do paciente segurado. 2. Presentes os requisitos legais previstos no artigo 273 do Código de Processo Civil, correta o def... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.4705.2021.7000

16 - TJPE. Recurso de agravo na apelação cível. Ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Impossibilidade de negativa de cobertura aos serviços de home care (inteligência da Súmula 007, do TJPE). Danos morais mantidos. Negativa indevida.

«Este tribunal tem entendimento pacífico no sentido da ilicitude da negativa de cobertura para a assistência médico domiciliar (HOME CARE), visto que resta amparada em cláusula abusiva, considerada nula de pleno direito, conforme o art. 51, IV e XV, c/c § 1º, I e II do CDC. O contrato de seguro possui função social e deve atender aos princípios fundamentais contidos na Constituição Federal, principalmente o da dignidade da pessoa humana, com a garantia da inviolabilidade do direit... (Continua)

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Doc. LEGJUR 144.5703.7002.4800

17 - TJSP. CONTRATO. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de internação e realização de cirurgia. Alegação de doença preexistente. Cobertura parcial temporária que é excepcionada nos casos de urgência e emergência. Necessidade de tratamento emergencial demonstrado, ensejando a obrigação de cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0026.2400

18 - TJRS. Direito privado. Seguro. Veículo. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Sucata. Desaparecimento. Irrelevância. Documentação. Apresentação. Seguro obrigatório. Ipva. Licenciamento. Encargo. Responsabilidade. Apelações cíveis. Seguro de veículo. Ação de cobrança. Negativa. Ausência de documentos para regulação do sinistro. Sucata do bem. Desaparecimento. Cobertura securitária devida de acordo com o pactuado. Ilegitimidade passiva da oficina. Prescrição do direito de ação.

«Da ilegitimidade passiva da ré Ritmo 1. No caso em exame a oficina demandada não possui legitimidade para responder ao pleito de indenização securitária, uma vez que somente a seguradora-ré, ao firmar pacto securitário com o demandante, assumiu a obrigação de indenizar os prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados na apólice. Da prescrição do direito de ação quanto ao pedido de restituição dos valores pagos a título de IPVA, licenciamento e seguro obriga... (Continua)

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Doc. LEGJUR 143.6163.5002.3900

19 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura de tratamento. Súmulas 7 e 83/STJ. Improvimento.

«1.- Na esteira dos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. 2.- No caso, a convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura de cirurgia na coluna do autor decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demanda... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.0310.6010.5000

20 - TJPE. Plano de saúde. Material indicado por médico assistente. Negativa de cobertura. Abusividade. Dano moral configurado.

«1. A seguradora não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia. 2. Se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos, incluindo os materiais, indicados pelo médico assistente como altern... (Continua)

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Doc. LEGJUR 144.0560.7002.8800

21 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato. Plano de saúde. Negativa de cobertura indevida. Danos morais configurados.

«1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 144.9591.0014.8200

22 - TJPE. Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea». Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. 2. A alegação do plano de saúde de que não há previsão na apólice do segurado do procedimento intitulado como «Rizotomia Percutânea» é inconsistente. 3.A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a final... (Continua)

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Doc. LEGJUR 142.7805.1005.1800

23 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa. Pretensão ao custeio de medicamento associado a tratamento quimioterápico prescrito ao demandante. Cláusula expressa de exclusão. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 136.9464.9008.1800

24 - TJSP. Contrato. Plano de Saúde. Negativa da cobertura de exame. Ação declaratória cumulada com pedido de indenização. Procedência. Inconformismo de ambas as partes. Acolhimento em parte do apelo da ré. Cláusula que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Atualização da lista que não acompanha a rapidez da ciência médica. Aplicação do CDC. Negativa que afronta o fim precípuo do contrato. Abusividade, por desvantagem exagerada ao consumidor. Obrigação de cobertura. Dano moral não configurado. Negativa que teve REspaldo em previsão contratual expressa. Sentença reformada, apenas para afastar o dever de indenizar o dano moral. Provido em parte o recurso da ré e desprovido o inconformismo do autor.

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Doc. LEGJUR 146.8743.5006.5500

25 - TJSP. Seguro. Vida. Cobertura. Segurado que apresentou quadro de transtorno depressivo. Risco expressamente excluído da cobertura securitária. Negativa de pagamento da indenização. Legalidade. Recurso provido para julgar improcedente o pedido.

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Doc. LEGJUR 146.4212.2017.4400

26 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de Saúde. Autora acometida de tumor cerebral descoberto após queda que lhe causou traumatismo craniano. Negativa de cobertura fundada em período de carência. Situação emergencial que afasta a cláusula contratual. Aplicação do artigo 12, inciso V, letra «c» da Lei Federal 9656/98. Danos morais configurados. Estado de desespero evidenciado pela negativa de cobertura. Indenização devida. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 137.5691.8007.8100

27 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de transtornos da articulação buco-maxilar. Exclusão expressa da cobertura de procedimentos de natureza odontológica, salvo se determinar internação hospitalar, quando então haverá cobertura da cirurgia. Impossibilidade, na hipótese, de a contratada arcar com a cobertura dos honorários de cirurgiões dentista, por pertencerem a outro órgão de classe. Revogação parcial da liminar anteriormente concedida. Cabimento. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 148.0310.6002.3300

28 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. 2. Não é legítimo o ato denegatório de cobertura de determinado tratamento prescrito por médico responsável, quando inexistir no contrato cláusula de exclusão explícita do procedimento, não sendo suficiente a existência de cláusula genérica que preveja a cobertura apenas de pr... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.4705.2007.4100

29 - TJPE. Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Internamento em clínica psiquiátrica. Ausência de estabelecimento credenciado habilitado para o internamento em caráter involuntário. Dever de cobertura integral. Dano moral configurado. Manutenção do quantum arbitrado. Honorários advocatícios mantidos. Recurso não provido. Decisão unânime.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0029.9800

30 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a», «b». Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes ao... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.5244.7012.6400

31 - TJRS. Direito privado. Seguro. Invalidez permanente. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Acidente pessoal incomprovado. Queda. Doença neurológica preexistente. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Cobertura. Invalidez permanente. Acidente. Descabimento. Queda. Impossibilidade de deambular. Doenças preexistentes.

«1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte do segurador. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, caracterizada pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelo segurado ao garantidor do risco pactuado, cuja contraprestação daquele é o pagamento do seguro. 2. Desse modo, o segurador só poderá se exonerar de sua obrigação se ficar c... (Continua)

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Doc. LEGJUR 146.3470.6005.2200

32 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura integral de tratamento de câncer de mama. Necessidade de realização de adenomastectomia bilateral e reconstrução mamária bilateral. Alegação de ausência de cobertura. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Existência de expressa indicação médica para o tratamento. Relatório médico indicando alto risco para neoplasia maligna. Ré que negou cobertura à cirurgia e, posteriormente, não reembolsou o valor pago pela autora para o procedimento. Negativa de cobertura que fere a boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e onera excessivamente o consumidor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 147.5943.3015.3600

33 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Garantia adicional de diária de internação hospitalar. Negativa de pagamento. Alegação de doença pré-existente. Ausência de comprovação. Presunção de boa-fé. Cobertura devida. Recursos não providos.

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Doc. LEGJUR 146.3470.6006.3700

34 - TJSP. Cominatória. Obrigação de fazer. Seguro. Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Negativa de cobertura. Recusa indevida. Ausência de comprovação de suposta cláusula contratual limitativa. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 150.4705.2025.5100

35 - TJPE. Processo civil. Agravo. Plano de saúde. Negativa de exames. Impossibilidade. Cobertura contratual. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. «Atrofia do epitelio pigmentar da macula em olho direito e esquerdo e possível presença de membrana neovascular subretiniana em olho esquerdo» (deslocamento de retina e vítreo). Profissional que requisitou a realização de Tomografia de Coerência Óptica/OCT, a fim de avaliar todas as camadas da retina da paciente, por ser um instrumento importante para diagnóstico de alteração de retina, servindo também de parâmetro para tratamento e acompanhamento. 2. Reconhecido ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.0310.6000.8700

36 - TJPE. Apelações cíveis. Plano de saúde. Preliminar. Prescrição. Rejeitada. Preliminar. Ilegitimidade passiva. Rejeitada. Negativa de cobertura. Acidente de trabalho. Cláusula contratual limitativa de cobertura. Abusividade. Violação ao art. 51, IV do CDC. Indenização por danos morais. Cabimento. Manutenção do quantum indenizatório. Recursos não providos.

«1. É entendimento consolidado neste Tribunal que, por se tratar de relação de consumo, deve ser aplicado o prazo prescricional previsto no art. 27, do Código de Defesa do Consumidor, de cinco anos, por ser mais benéfico ao consumidor. Preliminar rejeitada. 2. Pelo princípio da alteridade e da proteção ao trabalhador, deve o empregador proceder ao custeio de todas as despesas médicas decorrentes de acidente de trabalho, em caso de recusa da operadora de plano de saúde, po... (Continua)

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Doc. LEGJUR 138.0843.5001.5500

37 - TJSP. Seguro. Veículo. Responsabilidade Civil. Negativa de cobertura, sob a alegação de embriaguez do segurado no momento do evento danoso. Descabimento. Ingestão de bebida alcoólica, que por si só, não comprova agravamento do risco. Cobertura securitária devida. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 148.1011.1005.1500

38 - TJPE. Apelação cível. Consumidor. Plano de saúde. Prótese. Médico de hospital credenciado. Indevida negativa de cobertura. Dano moral caracterizado. Dever de indenizar. Arbitramento de valor indenizatório. Recurso parcialmente provido por unanimidade.

«I - De acordo com a súmula 54 desta Corte de Justiça «É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde». II - É possível presumir o dano moral pela simples comprovação do ato ilícito causador da dor, do sofrimento e da lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos. No caso em tela, portanto, a negat... (Continua)

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Doc. LEGJUR 154.0193.7003.2700

39 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Dano moral presumido. Não provimento.

«1. A atual jurisprudência desta Corte que entende presumida a caracterização do dano moral, nos casos de recusa indevida de cobertura médica. Precedente. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 142.3883.8001.3400

40 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Medicamento. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva.

«1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.0310.6003.8100

41 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Quimioterapia. Medicamentos de uso domiciliar.. Importe indenizatório a título de danos morais. Mantido. Princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Teoria do desistímulo. Recurso improvido.

«1. Não pode o plano de saúde negar a cobertura de determinado procedimento, sob o argumento de que o referido não se encontra previsto no rol da ANS, pois este não é taxativo, apenas contém a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde. 2. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para a... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.4705.2005.8300

42 - TJPE. Recursos de agravo em apelação cível. Negativa de cobertura de tratamento médico. Dano moral. Configurado. Honorários advocatícios. Mantidos.

«A negativa de cobertura do tratamento radioterápico, pela técnica de «modulação da intensidade do feixe», a fim de «poupar o máximo possível os tecidos normais», consoante relatório médico colacionado aos autos, revela-se indevida por colocar em risco a vida da paciente, além de agravar sua situação de aflição psicológica e de angústia, o que caracteriza o dano moral, o qual foi mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Como houve condenação, os honorários advocatício... (Continua)

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Doc. LEGJUR 153.0562.7002.3000

43 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 138.7571.5003.2400

44 - TJSP. Cominatória. Obrigação de fazer. Cumulada com reparação por danos morais e materiais. Necessidade de tratamento de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Negativa de cobertura. Cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Aplicação da Súmula 102, deste Tribunal. Cobertura devida. Prejuízo material não comprovado. Dano moral configurado. Sentença mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 141.6060.9003.8300

45 - STJ. Especial. Plano de saúde. Tratamento. Técnica moderna. Cirurgia. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva. Violação ao art. 535 do CPC não configurada.

«1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial. 2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo resta... (Continua)

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Doc. LEGJUR 136.9802.4002.4700

46 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.

«1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0023.1200

47 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Cirurgia buco-maxilo-facial. Realização de urgência. Médico não credenciado. Irrelevância. CDC. Aplicação. Despesas. Reembolso. Cabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Cirugia buco-maxilo-facial solicitada por cirurgião-dentista. Cobertura obrigatória. Exigência de médico credenciado. Descabimento. Cirurgia de emergência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes ao... (Continua)

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Doc. LEGJUR 146.3470.6009.6300

48 - TJSP. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Cirurgia para a realização de implante ocular. Cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses. Abusividade. Incidência do artigo 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Procedência mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 150.4673.1003.7100

49 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Recusa da ré em custear radioterapia conformacional. Existência de previsão contratual de cobertura para o tratamento da patologia acometida ao autor. Contrato de adesão. Abusividade. Hipótese do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, não verificada no caso concreto. Negativa da requerida que afronta as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Recurso da autora provido e improvido o da requerida.

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Doc. LEGJUR 146.8983.5011.2000

50 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. «Home care». Negativa de cobertura integral e continuada. Descabimento. Inexistência de cláusula contratual restritiva de tal serviço. Impossibilidade de discussão, pela seguradora, da necessidade do tratamento recomendado pelo médico à paciente. Atendimento domiciliar devido. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0020.6700

51 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Contrato empresarial. Colocação de stent. Seguradora. Negativa. Descabimento. Internação em hospital público. Despesas. Ressarcimento. Dignidade da pessoa. Ofensa. Sentimento de angústia e insegurança. Indenização. Dano moral. Fatores que influenciam. Condição econômico-financeira do ofensor. Apelação cível. Seguros. Stent. Patologia cardíaca. Oclusão crônica da artéria. Negativa de cobertura. Consumidora obrigada a recorrer ao sus. Abalo moral reconhecido. Quantum fixado de acordo com as peculiaridades do caso. Apelo provido.

«No caso, a negativa de cobertura efetuada pela requerida, importou em abalo moral causado à autora, evidente o agravamento da situação angustiante, obrigada a submeter-se a tratamento junto ao SUS. Dever de indenizar reconhecido. Quantum fixado de acordo com as peculiaridades da situação, sobretudo, o grau de culpa do ofensor e situação econômica das partes. Proveram o apelo. Unânime.»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0017.3900

52 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Tratamento clínico. Medicamento. Seguradora. Negativa de fornecimento. Descabimento. Cobertura devida. CDC. Aplicação. Honorários advocatícios. Restituição. Impossibilidade. Assistência judiciária gratuita. Benefício. Apelação cível e recurso adesivo. Seguros. Plano de saúde. Internação. Fornecimento de medicamentos. Requisitos contratuais. Aplicação do CDC. Cobertura devida. Danos morais. Inocorrência. Preliminares suscitadas rejeitadas.

«Do cerceamento de defesa 1. Cerceamento de defesa não caracterizado, pois a controvérsia dos autos versa sobre matéria preponderantemente de direito, sendo acostado ao feito documentação suficiente para o deslinde do litígio, mostrando-se desnecessária a produção da prova oral pretendida. 2. Ademais, o Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua produção, a teor do que estabelece o art. 130 do CPC - Código de Pr... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.1011.1003.3900

53 - TJPE. Apelação. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento realizado no exterior. Limitação da área geográfica de abrangência.

«1. Para o usuário do plano de saúde fazer jus ao custeio das despesas médicas de profissional não credenciado e/ou fora da área de cobertura, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 2. Ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 142.7805.3002.8900

54 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura. Serviços médicohospitalares. Cobrança. Despesas não cobertas pelo contrato. Conhecimento prévio do nosocômio de concreta negativa de cobertura. Dever de informação descumprido. Responsabilização da contratante. Descabimento. Improcedência mantida. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 150.5244.7009.8600

55 - TJRS. Direito privado. Seguro saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Colocação de prótese. Exclusão. Abusividade. Lei 9656/1998, art. 10, I, IV. Migração de plano. Não conhecimento. CDC. Aplicação. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Cobertura securitária. Próteses. Ofensa ao princípio da boa-fé.

«1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.4705.2004.9000

56 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Preliminar de cerceamento de defesa. Rejeitada. Preliminar de julgamento extra petita. Acolhida. Mérito. Contrato restrito a atendimentos na região nordeste do país. Procedimento de emergência realizado no estado de São Paulo. Inexistência de médicos credenciados e capacitados para a realização do tratamento cirúrgico na área de cobertura. Negativa de cobertura. Reembolso do valor total das despesas. Cabível. Sentença mantida. Recurso improvido.

«1. Compete ao juiz decidir sobre a produção das provas requeridas pelas partes, devendo afastar as diligências que se mostrarem inúteis ou desnecessárias, sem que isso implique em ofensa aos ditames processuais ou aos princípios do contraditório e da ampla defesa, outrossim, entendendo o magistrado que os documentos e elementos já constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, é de todo possível o julgamento antecipado da lide, nos termos dos arts. 130 e 330, I, d... (Continua)

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Doc. LEGJUR 140.9045.7024.1200

57 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Angioplastia. Implantação de «stent». Procedimento necessário para o bom êxito da cirurgia cuja cobertura foi reconhecida. Dúvida quanto ao reconhecimento como prótese. Cláusula limitativa que deve ser formulada com clareza. Aplicabilidade do CDC. Negativa do réu quanto ao direito à cobertura prevista na avença. Abusividade. Condenação ao custeio integral da cirurgia. Cabimento. Recurso do réu parcialmente provido e recurso do autor desprovido.

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Doc. LEGJUR 145.4862.9014.3700

58 - TJPE. Apelação cível. Ação de cumprimento de obrigação de fazer, nulidade de cláusula contratual c/c danos morais. Plano de saúde firmado após poucos dias do nascimento da autora, em razão de exigência de documentos efetivada pela seguradora. Negativa de cobertura de internação em uti. Diagnóstico de quadro epilético. Cobertura devida, nos termos do, I, do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Danos morais configurados (Súmula 035 do TJPE). Impossibilidade de redução do quantum indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Morte da segurada.

«- No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com quadro epilético, tendo sido indicado pelo médico assistente o internamento em UTI, o que não foi autorizado pelo plano de saúde. - O art. 35-C da Lei no 9.656/98, no seu inciso I, determina a obrigatoriedade da cobertura ao atendimento nos casos de emergência, definindo com tal os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 144.9591.0008.2100

59 - TJPE. Processo civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Gastroplastia. Necessidade à sobrevida da paciente. Súmula 10. TJPE. Recurso não provido.

«1. Não se mostra razoável que as diretrizes elaboradas pela Agência Nacional de Saúde se sobreponham a importantes e inafastáveis direitos constitucionais, inerentes à saúde e à vida da agravada. 2. Muito embora tenha a seguradora argumentado no sentido de que a autora se enquadra em um dos critérios das diretrizes listadas no Grupo II da Resolução Normativa 262, Anexo II, item 41, da ANS, aquela, em momento algum, colacionou qualquer meio de prova a esse repeito. ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.1011.1003.7200

60 - TJPE. Consumidor. Plano de saúde. Internamento. Acompanhamento do paciente por pessoa próxima. Negativa de cobertura. Ajuizamento de ação ordinária. Abusividade. Nulidade da cláusula limitadora. Danos morais. Indenização. Quantum. Critérios para arbitramento. Valor fixado em R$ 5.000,00.

«1. É direito do contratante/segurado se fazer acompanhar por pessoa de sua confiança em casos de internamento hospitalar recomendada por médico assistente, na hipótese de inexistir previsão no respectivo contrato de plano/seguro assistencial, ou se a previsão foi incluída a posteriori e unilateralmente pela companhia, não se constituindo motivo para a negativa da cobertura solicitada. 2. São consideradas abusivas, nulas de pleno direito, as cláusulas de contrato de plano... (Continua)

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Doc. LEGJUR 140.6591.0002.7700

61 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Tratamento de combate a câncer de ovário. Quimioterapia com prescrição de dado medicamento. Negativa de cobertura. Alegação de que o medicamento possui caráter experimental. Abusividade reconhecida à luz do CDC. Doença e indicação médica amplamente demonstradas. Cobertura devida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 144.9584.1015.1700

62 - TJPE. Recurso de agravo em apelação cível. Cobertura de plano de saúde. Fornecimento dos equipamentos bipap synchony II e cough assist. Negativa. Cláusula abusiva.

«1. Compete exclusivamente ao médico decidir qual medida deverá ser prescrita ao paciente, não podendo sua atuação ser limitada ou obstada pelo interesse da empresa seguradora. A doença do agravado evoluiu para o enfraquecimento de todos os grupos musculares, culminando na necessidade de utilização de aparelho BIPAP SYNCHRONY II e COUGH ASSIST. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento pelo qual «é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do... (Continua)

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Doc. LEGJUR 150.4705.2017.9500

63 - TJPE. Recurso de agravo. Decisão terminativa em apelação cível. Direito processual civil. Ação ordinária de obrigação de fazer. Câncer de mama. Negativa de cobertura de reconstrução mamária com prótese bilateral. Necessidade de sobrevida do paciente. Incidência do CDC. Procedimento de emergência. Aplicação do art. 35-C da Lei 9656/98. Alegação de tratamento profilático. Abusividade. Obrigatoriedade de cobertura. Desequilíbrio contratual. Não ocorrência. Agravo improvido por unanimidade de votos.

«1. Deve-se ser aplicado o CDC, no caso dos autos, uma vez que se trata de contrato de adesão, onde se supõe que o consumidor seja a parte mais fraca da relação pactual, pois é submetido a cláusulas postas unilateralmente pelo contratante. Sendo assim, as cláusulas não devem ser interpretadas ipsis literis, devendo ser declaradas suas ilegalidades e abusividades quando infringir direitos da parte hipossuficiente; 2. Verificou-se correta a decisão do juízo de piso que defe... (Continua)

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Doc. LEGJUR 145.4862.9011.0700

64 - TJPE. Processual civil. Apelação cível. Julgamento monocrático. Prolação de terminativa. Interposição de agravo regimental. Fungibilidade com o agravo legal. Admissibilidade. Seguro saúde. Cobertura para colocação de prótese. Negativa. Cláusula considerada abusiva. Relação de consumo. Decurso do objeto contratado. Decisão mantida.

«1. A decisão terminativa negativa de seguimento proferida em agravo de instrumento desafiará o recurso previsto no CPC, art. 557, § 1º. 2. Diante de previsão sumular local (Súmula 42 do TJPE. «são fungíveis os agravos regimental e legal»), a interposição de agravo doméstico em vez do agravo regimental não obstará a admissibilidade recursal. 3. Orientação sumular local (Súmula 54 do TJPE) reza que é abusiva a negativa de cobertura de próteses, vinculad... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.1011.1015.5600

65 - TJPE. Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia plástica reparadora complementar à gastroplastia. Súmula 30 do TJPE. Violação ao art. 51, IV, do CDC. Manutenção da indenização por danos morais. Recurso não provido. Decisão unânime.

«1. Súmula 030/TJPE. «É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.». 2. O art. 51, IV, do CDC, tem por finalidade manter sempre o equilíbrio contratual. Assim, são vedadas obrigações iníquas (injustas, contrárias à equidade), abusivas (que desrespeitam valores da sociedade) ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade (justiça do caso concreto). 3. O STJ vem reconhecendo que «a recusa indevi... (Continua)

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Doc. LEGJUR 142.1495.8000.5800

66 - STF. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos material e moral. Responsabilidade civil. Ausência de matéria constitucional. Súmula 283/STF.

«O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o ARE 697.312-RG, Rel. Min. Presidente, reconheceu a ausência de repercussão geral, por se tratar de matéria infraconstitucional, da questão concernente à responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde (Tema 611). Ademais, a controvérsia foi decidida pelas instâncias ordinárias com fundamento exclusivo no Código de Defesa do Consumidor, ... (Continua)

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  • Referência/STF - (Recurso extraordinário. Repercussão geral não reconhecida. Consumidor. Plano de saúde. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Dano moral. Dano material. Danos morais e materiais. Matéria de que não enseja a abertura da via extraordinária. Súmula 636/STF. Súmula 454/STF. Súmula 279/STF. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186 e 927. CF/88, art. 102, III e § 3º. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC, art. 543-A).

Doc. LEGJUR 148.1011.1014.5600

67 - TJPE. Agravo legal. Decisão terminativa em apelação cível. Plano de saúde. Negativa na cobertura de exame médico. Indenização por danos morais. Cabimento. Súmula 35 do TJPE. Entendimento do STJ. Quantum arbitrado. Princípios da razoabilidade e proporcionaldiade. Recurso que se nega provimento.

«1. De acordo com a Súmula 35 deste Egrégio Tribunal de Justiça, bem como do entendimento do STJ, é cabível indenização por danos morais nos casos de negativa de cobertura para realização de exame médico. 2. Valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 3. Agravo improvido.»

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Doc. LEGJUR 150.4705.2024.4500

68 - TJPE. Processo civil. Agravo legal. Decisão que negou seguimento à apelação cível. Confronto com jurisprudência dominante deste e. TJPE. Plano de saúde. Autogestão. Aplicação do CDC. Medicamento experimental. Negativa de cobertura. Abusividade. Dano moral. Cabimento. Razoabilidade do montante arbitrado no 1º grau. Improvimento do recurso.

«Apelação Cível que teve seu seguimento negado, ante o confronto com jurisprudência dominante deste E. TJPE. Resta aplicável aos contratos firmados por planos de saúde operados na modalidade de autogestão, como a ora Agravante, o Código de Defesa do Consumidor, inexistindo óbice, por conseguinte, à declaração de abusividade de eventuais cláusulas constantes nos negócios por ela firmados. Precedentes. O cerne da presente demanda consiste em saber se o procedimento prescrito ao o... (Continua)

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Doc. LEGJUR 146.6923.3004.6800

69 - STJ. Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Dever de indenizar. Cláusula contratual controvertida.

«1. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. 2. Embora a jurisprudência tenha posteriormente se consolidado no sentido da invalidade de cláusula que exclua a cobertura de stent, no caso em exame, a circunstância de o contrato não ter sido adaptado à Lei 9.656/98 emprestava, na época em que ocorridos os fatos, relevância à discussão travada pelo réu, tese acolhida pelo relator originário da apelação 3. Agravo... (Continua)

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Doc. LEGJUR 124.7663.0000.5400

70 - STJ. Seguro de automóvel. Veículo. Apólice de cobertura contra roubo e furto. Apropriação indébita. Veículo utilizado por empregado da empresa segurada. Não devolução após término do contrato de trabalho. Sinistro. Cobertura securitária negada. Risco não coberto. Precedentes do STJ. CCB/2002, art. 757.

«1) Apólice de seguro contratada por pessoa jurídica que prevê cobertura para as hipóteses de furto e roubo de veículo. 2) A conduta de ex-empregado que não devolve ao empregador veículo utilizado no trabalho não se assemelha a furto ou roubo. 3) Legítima a negativa de cobertura pela seguradora. Especificidades do caso. O contrato de seguro é interpretado de forma restritiva. 3) Precedente da Terceira Turma. 4) Recurso especial improvido.»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0011.6800

71 - TJRS. Seguridade social. Direito privado. Seguro. Aposentadoria por invalidez. Apólice. Pagamento. Negativa. Descabimento. Doença preexistente incomprovada. Indenização. Cabimento. CDC. Aplicação. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Cobertura do risco de invalidez permanente. Negativa por parte da seguradora. Indenização devida de acordo com o pactuado.

«1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte do segurador. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, caracterizada pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelo segurado ao garantidor do risco pactuado, cuja contraprestação daquele é o pagamento do seguro. 2. Desse modo, o segurador só poderá se exonerar de sua obrigação se ficar c... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.0310.6000.6000

72 - TJPE. Negativa de cobertura do plano de sáude. Colocação de stent. Indenização por danos morais. Deferida. Foi dado provimento ao recurso.

«1. O Colendo Superior Tribunal de Justiça bem como este Tribunal já adotou firme posicionamento quanto à possibilidade de ressarcimento por danos morais na ocorrência de negativa de cobertura referente à implantação de «stents» por parte das empresas de seguro. 2. Atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade entre o valor a ser pago e o dano amargado pelo apelante, entendo ser cabível a fixação de indenização por danos morais no patamar de R$10.000,... (Continua)

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Doc. LEGJUR 145.4862.9016.3300

73 - TJPE. Processo civil. Recurso de agravo. Plano de saúde. Procedimento por videolaparoscopia. Resolução 262. Ampliação de cobertura. Negativa indevida. Dano moral. Ocorrência. Agravo improvido. Recurso unânime.

«1. O procedimento negado pelo plano de saúde - herniorrafia por videolaparoscopia - encontra-se no Rol da Agência Nacional de Saúde, que foi ampliado pela Resolução 262, Anexo I, estendendo a cobertura para incluir o referido procedimento, garantindo a cobertura assistencial mínima obrigatória. 2. Além de o procedimento estar incluso no Rol da ANS, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia q... (Continua)

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Doc. LEGJUR 138.7571.5001.3900

74 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobertura. Segurado que sofre acidente típico no trabalho. Concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS. Negativa de cobertura pela seguradora. Descabimento. Previsão contratual de indenização para a hipótese de invalidez permanente por acidente. Pagamento devido. Recurso provido.

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Doc. LEGJUR 140.9091.5001.9300

75 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Neoplasia maligna. Tratamento . Cobertura. Negativa. Dano moral. Cabimento. Quantum indenizatório razoável e proporcional. Agravo desprovido.

«1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. O valor fixado a título de indenização por dano moral, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, encontrando-se dentro dos parâmetros reconhecidos pelo STJ. 3. Agravo ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 145.3720.6011.7300

76 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura a procedimento cirúrgico em razão de ter sido solicitado e realizado por médico não credenciado. Tratamento com cobertura contratual. Dano moral configurado. Negativa da requerida que extrapolou o mero dissabor causando transtorno psíquico superior àqueles decorrentes de discussões contratuais. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 150.4700.1019.1100

77 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Ação ordinária declaratória de inexistência de débito c/c pedido de danos morais e tutela antecipada. Suspensão do plano de saúde. Mensalidade devidamente paga. Negativa de cobertura não comprovada. Dano moral não configurado. Recurso parcialmente provido.

«1. Conforme art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/1998, somente é permitida a suspensão do plano de saúde em caso de fraude ou inadimplência superior a sessenta dias, consecutiva ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. 2. Se não há provas nos autos de que o beneficiário solicitou o procedimento, não há que se falar em negativa de cobertura p... (Continua)

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Doc. LEGJUR 140.9045.7003.3200

78 - TJSP. Seguro. Responsabilidade civil. Prêmio. Atraso no pagamento de parcela mensal. Sinistro. Rescisão unilateral e automática do contrato pela seguradora ou negativa de cobertura. Descabimento. Ausência de aviso ou notificação da seguradora ao segurado. Cobertura devida. Exigibilidade, entretanto, condicionada à entrega do documento de transferência com firma reconhecida. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 142.7805.3001.0900

79 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia ginecológica. Adoção de técnica cuja cobertura, supostamente, seria excluída por disposição contratual. Contrato que, todavia, cobre expressamente o procedimento adotado. Materiais que também devem ser custeados pela ré porque inerentes ao próprio procedimento. Exclusão contratual de cobertura quanto a próteses e «reabilitação em geral». Obscuridade e demasiada generalidade dos termos. Reembolso de honorários médicos de acordo com tabela e fórmula próprias, de difícil compreensão. Descabimento. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0022.4100

80 - TJRS. Direito privado. Acidente de trânsito. Motocicleta. Óbito. Habilitação. Falta. Seguro. Indenização. Negativa. Descabimento. Agravamento do risco. Não configuração. Cláusula contratual. Sentido amplo. Compreensão exata. Inviabilidade. Cláusula excludente. Ausência. Apelação cível. Seguro de vida. Acidente de trânsito. Condutor de motocicleta. Negativa de cobertura. Motorista sem habilitação. Agravamento do risco não demonstrado. Cláusula com redação muito ampla, favorável à companhia. CDC. Art. 333, II, do CPC. Cobertura devida. Abalo moral não configurado. Recurso provido em parte.

«Não tendo a seguradora se desincumbido de provar o fato impeditivo do direito buscado pelos autores, ônus que lhe incumbia, nos termos do artigo 333, II, do diploma processual, deve pagar a indenização securitária a que se obrigou, sobretudo quando a cláusula restritiva é de redação muito ampla, dificultando a compreensão objetiva pelo contratante, de maneira a favorecer a companhia seguradora. Inexistentes requisitos para configuração de dano moral indenizável. Proveram o apel... (Continua)

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Doc. LEGJUR 142.2191.4000.2600

81 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica indispensável à manutenção da vida da segurada. Cobertura. Negativa. Dano moral. Cabimento. Agravo desprovido.

«1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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  • Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).

Doc. LEGJUR 144.9584.1002.0900

82 - TJPE. Civil e processual civil. Ação ordinária. Seguro saúde. Cirurgia sem fim estético. Negativa de cobertura. Cesariana que resultou em um quelóide. Cláusula abusiva. Dano moral configurado.

«Comprovado por laudo médico a necessidade de cirurgia reparadora pós cesariana que resultou em um quelóide, e que não tem caráter estético, é dever da seguradora a cobertura do seu custeio. A recusa indevida da seguradora de custear a cirurgia implica na obrigação de reparação por danos morais, afigurando-se razoável o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais).»

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Doc. LEGJUR 153.3263.1002.2700

83 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Alegação de medicamento de uso domiciliar. Incidência da Súmula 83/STJ.

«1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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1 Acórdãos Similares
84 - Doc. LEGJUR (154.0653.8001.7400) (Jurisprudência Similar)

Doc. LEGJUR 136.2630.7000.0700

85 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Seguro de saúde. Inclusão de dependente. Inaplicabilidade do § 5º do art. 35 da Lei 9.656/1998. Oportunidade de adaptação ao novo sistema. Não concessão. Cláusula contratual. Possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente. Exclusão de cobertura de lesões decorrentes de má-formação congênita. Exceção. Filho de segurada nascido na vigência do seguro. Interpretação mais favorável ao consumidor aderente. Abusividade da negativa de cobertura de situação de urgência. CDC, art. 47.

«2. Inaplicabilidade da regra do § 5º do art. 35 da Lei 9.656/98 quando ao consumidor não foi dada a oportunidade de optar pela adaptação de seu contrato de seguro de saúde ao novo sistema. 3. Afastada a restrição legal à inclusão de dependentes, permanece em plena vigência a cláusula contratual que prevê a possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente em seguro de saúde. 4. Obrigação contratual da seguradora de oferecer cobertura às lesõ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 152.4573.1004.0600

86 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Civil e processual. Fundamento não atacado. Súmula 283/STF. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Impossibilidade. Previsão contratual. Revisão. Súmula 5/STJ.

«1. A reforma do julgado que entendeu devida a cobertura securitária porque prevista em resoluções da ANS e no contrato firmado entre as partes demandaria o reexame de cláusula contratual, procedimento vedado na estreita via do especial, a teor da Súmula 5/STJ. 2. Agravo regimental não provido.»

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Doc. LEGJUR 137.1401.3007.0000

87 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade Civil. Cumulação com obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de prótese importada. Descabimento. Alegada restrição contratual. Ilegalidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Recusa não configuradora de abalo moral. Mero aborrecimento do cotidiano. Indenização indevida. Recursos providos em parte.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0026.2000

88 - TJRS. Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Colocação de prótese. Exclusão. Abusividade. Lei 9656 de 1998, art. 10, I, VII. Indenização. Dano moral. Fixação. Quantum. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Protese. Cobertura securitária devida. Reembolso das despesas. Dano moral caracterizado.

«1. O contrato de seguro e plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos... (Continua)

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Doc. LEGJUR 145.3475.9002.3600

89 - STJ. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura integral. Prótese necessária ao sucesso do tratamento médico. Danos morais. Cabimento. Matéria pacificada.

«1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. «Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agr... (Continua)

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  • Referência/STJ - (Agravo regimental no agravo de instrumento. Decisão que conhece do agravo para prover o recurso especial. Possibilidade. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Neoplasia maligna. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa).
  • Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).

Doc. LEGJUR 148.1011.1002.5400

90 - TJPE. Recurso de agravo em apelação cível. Plano de saúde. Recusa indevida e injustificada à cobertura de tratamento de fisioterapia e fonoaudiologia. Negativa fundamentada em cláusula genérica, inserida em típico contrato de adesão. Cobertura devida. Indenização por dano material justificado. Lesão moral configurada e bem aquilatada. Decisão mantida. Recurso improvido.

«1. A jurisprudência do STJ está firmada no sentido de considerar abusiva a cláusula, nos contratos com as operadoras de saúde, que limita a forma de tratamento das doenças cobertas e/ou indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, por se fundamentar a limitação, em cláusula genérica delimitada por pacto de adesão. 2. A recusa, pela operadora de plano de saú... (Continua)

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Doc. LEGJUR 137.0703.4008.0000

91 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Despesas médico hospitalares. Negativa de cobertura. Descabimento. Realização de procedimento necessário para assegurar a continuidade da saúde do paciente. Hospital que faz jus ao recebimento da contraprestação. Obrigatoriedade de cobertura do convênio médico no caso de urgência ou emergência. Recursos não providos.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0026.1900

92 - TJRS. Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Cirurgia bariátrica. Caráter de urgência. Carência. Prazo. Clásula de exclusão. Inexistência. CDC. Aplicação. Tutela antecipada. Concessão. Custas. Honorários advocatícios. Apelação cível e recurso adesivo. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Ausência de cláusula de exclusão de cobertura. Aplicação do CDC. Descumprimento do dever de informar. Direito superveniente. Implementação do prazo de carência. Sucumbência.

«1. A tutela jurisdicional deve sopesar as circunstâncias verificadas no litígio no momento de sua concessão. Assim, advindo fato constitutivo, modificativo ou extintivo capaz de influir no julgamento da lide, este será tomado em consideração quando do julgamento da lide, a teor do que estabelece o art. 462 do CPC. 2. Em que pese tenha sido reconhecido o direito superveniente, haja vista a implementação do prazo de carência contratual, tal fato implicou somente em mais um ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 151.8924.7001.0700

93 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade de cláusula contratual. Modificação. Impossibilidade. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão agravada mantida por seus próprios fundamentos. Agravo desprovido.

«1. O Tribunal de Justiça, analisando o conjunto fático-probatório dos autos, bem como interpretando as cláusulas do contrato, concluiu pela abusividade na negativa de cobertura pelo plano de saúde. Assim, não se mostra possível modificar esse entendimento na via do especial, em razão dos enunciados 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Agravo regimental desprovido.»

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Doc. LEGJUR 144.8185.9013.0800

94 - TJPE. Processo civil. CDC recurso de agravo. Ação de obrigação de fazer cumulada com ação de indenização por danos morais.- ilegitimidade passiva do hospital. Rejeitada- manutenção dos honorários advocatícios. CPC, art. 20, § 3º. Dano moral negativa de cobertura.

«1 - O Hospital demandado não possui legitimidade para responder a demanda, pois o pedido cinge-se à cobertura, pelo plano de saúde. 2 - Com relação aos honorários advocatícios, entendo que eles estão fixados de acordo com os parâmetros do artigo 20, § 3º do Código de Processo Civil não merecem modificação. 3 - É de todo sabido que, ao celebrar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, em acontec... (Continua)

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Doc. LEGJUR 148.0310.6013.1000

95 - TJPE. Processo civil. CDC recurso de agravo. Ação de obrigação de fazer cumulada com ação de indenização por danos morais.- ilegitimidade passiva do hospital.rejeitada- manutenção dos honorarios advovaticios- art. 20, § 3º do CPC. Dano moral negativa de cobertura.

«1 - O Hospital demandado não possui legitimidade para responder a demanda, pois o pedido cinge-se à cobertura, pelo plano de saúde. 2 - Com relação aos honorários advocatícios, entendo que eles estão fixados de acordo com os parâmetros do artigo 20, § 3º do Código de Processo Civil não merecem modificação. 3 - É de todo sabido que, ao celebrar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, em acontec... (Continua)

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Doc. LEGJUR 142.7805.1003.5600

96 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em razão de ter sido solicitada por cirurgião-dentista e não profissional da medicina. Abusividade. Responsabilidade do procedimento cirúrgico de quem prescreveu a intervenção. Cobertura devida. Descumprimento contratual que, entretanto, não autoriza reconhecer o dano moral. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 144.9131.4005.1800

97 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Morte do segurado. Suicídio. Ocorrência no lapso temporal de dois anos a partir da vigência da apólice. Negativa de cobertura inviável. Premeditação do suicídio não demonstrada. Seguro devido. Recurso da autora provido em parte e adesivo da ré não provido.

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Doc. LEGJUR 145.8423.6007.3400

98 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia. Dano moral. Reexame de matéria contratual e fática da lide. Súmulas 5 e 7/STJ. Revisão do valor. Não provimento.

«1. O Tribunal de origem entendeu, com base nos fatos, provas e conteúdo contratual dos autos, que a negativa de cobertura da cirurgia foi abusiva e que houve dano moral. O acolhimento das razões de recurso, na forma pretendida, demandaria o reexame de matéria fática. Incidência dos verbetes 5 e 7 da Súmula desta Corte. 2. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por ... (Continua)

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Doc. LEGJUR 138.7574.0003.1300

99 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Custeio de tratamento quimioterápico. Alegação de tratamento experimental e dosagem inadequada. Abusividade da negativa de cobertura. Interferência da seguradora quanto à dosagem da droga receitada. Descabimento, vez que presumida a adequação da prescrição realizada pelo profissional que assiste à autora. Procedência da ação cominatória mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0009.0100

100 - TJRS. Direito privado. Contrato de seguro. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Súmula STJ-469. Procedimento cirúrgico. Prazo de carência. Não cumprimento. Doença preexistente. Constatação. Negativa de cobertura. Justa causa. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Doença preexistente. Descumprimento do prazo de carência. Ciência inequívoca. Negativa da operadora. Possibilidade jurídica. Exercício regular de um direito. Danos morais. Inocorrência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consum... (Continua)

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