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Jurisprudência de qualidadeÉ aquela rara manifestação judicial que vale a pena consultar, é aquela que tem aval da Constituição e tem compromisso com o cidadão e com as pessoas.
Jurisprudência de qualidadeÉ aquela que é fundamental na construção de uma ponte segura em direção a uma jurisdição e a uma advocacia de qualidade.
Jurisprudência de qualidadeÉ aquela que simplifica e dá vida a temas complexos e a jurisdição.
Jurisprudência de qualidadeÉ aquela que ajuda a qualificar o profissional e o futuro profissional do direito.
Jurisprudência de qualidadeÉ aquela capaz de receber o respeito das pessoas, do cidadão e das partes.
Aval da ConstituiçãoSem aval constitucional, não há tese jurídica, não há lei, não há normativo, não há obrigação de qualquer natureza que vincule legitimamente um cidadão.
Tutelagem estatalO cidadão e as pessoas são livres. «Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão/1789. Art. 1º - Os homens nascem e são livres e iguais em direitos. [...].»
Tutelagem estatalA tutelagem sobre as pessoas e sobre o cidadão não tem aval constitucional nem filosófico. Estados, governos, e principalmente a jurisdição prestam serviços, servem a sociedade, as pessoas e o cidadão.
O Estado e a prestação de serviço públicoA função primordial do estado, dos governos e da jurisdição é prestar serviços ao cidadão e as pessoas e não servir-se deles.
O Estado e a prestação de serviço públicoO conceito do Estado prestador de serviços nasceu com a Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão de 1789/França este compromisso com o cidadão não está na esfera de disposição de nenhum parlamento, governo ou jurisdição.
Princípio da legalidadeNinguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (CF/88, art. 5º, II).
Princípio da legalidadeEntenda-se aqui, o sentido de «lei» como «lei material» e aval da Constituição e principalmente da cláusula mandato de que trata art. 1º, parágrafo único, da CF/88.
Princípio da legalidadePortanto, nenhum cidadão ou pessoa tem a obrigação de cumprir qualquer normativo, ou decisão judicial, sem o aval constitucional.
Constitucionalidade casuística.A constitucionalidade é fundamentalmente casuística, não milita qualquer presunção em favor de qualquer pronunciamento, seja, ele judicial, governamental, ou mesmo do Congresso.
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5ª edição

Organizador: Emilio Sabatovski

Formato: epub

Publicado em: 22-09-2014

Atualizado até: 22-09-2014

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Jurisprudência

  • negativa de cobertura

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0008.3500)

    1 - TJPE. Processo civil. Civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Seguro saúde. Negativa de cobertura. Espasmo hemifacial. Doença progressiva. Tratamento necessário para controle. Alegação de exclusão de cobertura. Ausência de prova. Abusividade da negativa fundamentada na exclusão do tipo de tratamento recomendado.

    «1. Embora tenha alegado a exclusão de cobertura securitária para o tratamento recomendado para a doença da agravada, a seguradora não trouxe aos autos qualquer prova que amoldasse sua alegação ao disposto no art. 16, § 1º, inciso I, da Resolução 211/ANS, alterado pela Resolução 262/ANS. 2. Além disso, o tratamento prescrito está previsto expressamente na Portaria do Ministério da Saúde - SAS/MS. 376, de 10/11/2009 bem como, a jurisprudência do STJ é pacífica no ... (Continua)

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Agravo regimental. Plano de saúde. Recusa a custeio de tratamento. Dano moral. Fixação do quantum indenizatório. Inovação recursal. Impossibilidade ).
    Opções

    (DOC. LEGJUR 144.9591.0004.4500)

    2 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Necessidade de reconstrução da mandíbula. Ausência de caráter estético. Contrato com previsão de cobertura odontológica e hospitalar. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade.

    «I - A finalidade primordial do contrato de seguro saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar isolada e individualmente. Para tanto paga o prêmio devido à seguradora, por vários anos. II - No caso, foi nitidamente abusiva a negativa de cobertura da seguradora. Afinal, o contato firmado entre as partes possui como objeto a cobertura médica, hospitalar e odontológica III - A cirurgia solicitada pelo j... (Continua)

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    Opções

    (DOC. LEGJUR 138.6870.0001.9100)

    3 - TJMG. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

    «- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.»

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    (DOC. LEGJUR 141.6010.2003.6000)

    4 - STJ. Agravo regimental em recurso especial. Seguro. Negativa de cobertura. Doença preexistente.

    «1.- A doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado como negativa para prestar a cobertura securitária, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de má-fé. 2.- Agravo Regimental improvido.»

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    (DOC. LEGJUR 144.8185.9011.9100)

    5 - TJPE. Agravo legal. Terminativa negativa de seguimento. Negativa do plano de saúde de cobertura. Procedimento cirúrgico de urgência e emergência. Carência. Possibilidade. Tutela antecipada. Cumprimento dos requisitos. Concessão. Decisão mantida.

    «1. Quando o contrato de plano/seguro saúde fixar período de carência, este não poderá ser superior a vinte e quatro horas para cobertura nos casos de urgência e emergência. A empresa, assim, deverá autorizar as cirurgias que se mostrem emergenciais e cobrir os custos com todos os procedimentos médicos necessários a salvaguarda da integridade física do paciente segurado. 2. Presentes os requisitos legais previstos no artigo 273 do Código de Processo Civil, correta o def... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 144.5703.7002.4800)

    6 - TJSP. CONTRATO. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de internação e realização de cirurgia. Alegação de doença preexistente. Cobertura parcial temporária que é excepcionada nos casos de urgência e emergência. Necessidade de tratamento emergencial demonstrado, ensejando a obrigação de cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.6163.5002.3900)

    7 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura de tratamento. Súmulas 7 e 83/STJ. Improvimento.

    «1.- Na esteira dos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. 2.- No caso, a convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura de cirurgia na coluna do autor decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demanda... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 144.0560.7002.8800)

    8 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato. Plano de saúde. Negativa de cobertura indevida. Danos morais configurados.

    «1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.»

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0014.8200)

    9 - TJPE. Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea». Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

    «1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. 2. A alegação do plano de saúde de que não há previsão na apólice do segurado do procedimento intitulado como «Rizotomia Percutânea» é inconsistente. 3.A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a final... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 142.7805.1005.1800)

    10 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa. Pretensão ao custeio de medicamento associado a tratamento quimioterápico prescrito ao demandante. Cláusula expressa de exclusão. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 136.9464.9008.1800)

    11 - TJSP. Contrato. Plano de Saúde. Negativa da cobertura de exame. Ação declaratória cumulada com pedido de indenização. Procedência. Inconformismo de ambas as partes. Acolhimento em parte do apelo da ré. Cláusula que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Atualização da lista que não acompanha a rapidez da ciência médica. Aplicação do CDC. Negativa que afronta o fim precípuo do contrato. Abusividade, por desvantagem exagerada ao consumidor. Obrigação de cobertura. Dano moral não configurado. Negativa que teve REspaldo em previsão contratual expressa. Sentença reformada, apenas para afastar o dever de indenizar o dano moral. Provido em parte o recurso da ré e desprovido o inconformismo do autor.

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    (DOC. LEGJUR 146.8743.5006.5500)

    12 - TJSP. Seguro. Vida. Cobertura. Segurado que apresentou quadro de transtorno depressivo. Risco expressamente excluído da cobertura securitária. Negativa de pagamento da indenização. Legalidade. Recurso provido para julgar improcedente o pedido.

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    (DOC. LEGJUR 146.4212.2017.4400)

    13 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de Saúde. Autora acometida de tumor cerebral descoberto após queda que lhe causou traumatismo craniano. Negativa de cobertura fundada em período de carência. Situação emergencial que afasta a cláusula contratual. Aplicação do artigo 12, inciso V, letra «c» da Lei Federal 9656/98. Danos morais configurados. Estado de desespero evidenciado pela negativa de cobertura. Indenização devida. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 137.5691.8007.8100)

    14 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de transtornos da articulação buco-maxilar. Exclusão expressa da cobertura de procedimentos de natureza odontológica, salvo se determinar internação hospitalar, quando então haverá cobertura da cirurgia. Impossibilidade, na hipótese, de a contratada arcar com a cobertura dos honorários de cirurgiões dentista, por pertencerem a outro órgão de classe. Revogação parcial da liminar anteriormente concedida. Cabimento. Recurso provido em parte.

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    (DOC. LEGJUR 147.5943.3015.3600)

    15 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Garantia adicional de diária de internação hospitalar. Negativa de pagamento. Alegação de doença pré-existente. Ausência de comprovação. Presunção de boa-fé. Cobertura devida. Recursos não providos.

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    (DOC. LEGJUR 146.3470.6005.2200)

    16 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura integral de tratamento de câncer de mama. Necessidade de realização de adenomastectomia bilateral e reconstrução mamária bilateral. Alegação de ausência de cobertura. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Existência de expressa indicação médica para o tratamento. Relatório médico indicando alto risco para neoplasia maligna. Ré que negou cobertura à cirurgia e, posteriormente, não reembolsou o valor pago pela autora para o procedimento. Negativa de cobertura que fere a boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e onera excessivamente o consumidor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 146.3470.6006.3700)

    17 - TJSP. Cominatória. Obrigação de fazer. Seguro. Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Negativa de cobertura. Recusa indevida. Ausência de comprovação de suposta cláusula contratual limitativa. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 138.0843.5001.5500)

    18 - TJSP. Seguro. Veículo. Responsabilidade Civil. Negativa de cobertura, sob a alegação de embriaguez do segurado no momento do evento danoso. Descabimento. Ingestão de bebida alcoólica, que por si só, não comprova agravamento do risco. Cobertura securitária devida. Recurso provido em parte.

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    (DOC. LEGJUR 142.3883.8001.3400)

    19 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Medicamento. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva.

    «1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 138.7571.5003.2400)

    20 - TJSP. Cominatória. Obrigação de fazer. Cumulada com reparação por danos morais e materiais. Necessidade de tratamento de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Negativa de cobertura. Cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Aplicação da Súmula 102, deste Tribunal. Cobertura devida. Prejuízo material não comprovado. Dano moral configurado. Sentença mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 141.6060.9003.8300)

    21 - STJ. Especial. Plano de saúde. Tratamento. Técnica moderna. Cirurgia. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva. Violação ao art. 535 do CPC não configurada.

    «1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial. 2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo resta... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 136.9802.4002.4700)

    22 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ.

    «1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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    (DOC. LEGJUR 146.3470.6009.6300)

    23 - TJSP. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Cirurgia para a realização de implante ocular. Cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses. Abusividade. Incidência do artigo 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Procedência mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 146.8983.5011.2000)

    24 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. «Home care». Negativa de cobertura integral e continuada. Descabimento. Inexistência de cláusula contratual restritiva de tal serviço. Impossibilidade de discussão, pela seguradora, da necessidade do tratamento recomendado pelo médico à paciente. Atendimento domiciliar devido. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 142.7805.3002.8900)

    25 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura. Serviços médicohospitalares. Cobrança. Despesas não cobertas pelo contrato. Conhecimento prévio do nosocômio de concreta negativa de cobertura. Dever de informação descumprido. Responsabilização da contratante. Descabimento. Improcedência mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 140.9045.7024.1200)

    26 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Angioplastia. Implantação de «stent». Procedimento necessário para o bom êxito da cirurgia cuja cobertura foi reconhecida. Dúvida quanto ao reconhecimento como prótese. Cláusula limitativa que deve ser formulada com clareza. Aplicabilidade do CDC. Negativa do réu quanto ao direito à cobertura prevista na avença. Abusividade. Condenação ao custeio integral da cirurgia. Cabimento. Recurso do réu parcialmente provido e recurso do autor desprovido.

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0008.2100)

    27 - TJPE. Processo civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Gastroplastia. Necessidade à sobrevida da paciente. Súmula 10. TJPE. Recurso não provido.

    «1. Não se mostra razoável que as diretrizes elaboradas pela Agência Nacional de Saúde se sobreponham a importantes e inafastáveis direitos constitucionais, inerentes à saúde e à vida da agravada. 2. Muito embora tenha a seguradora argumentado no sentido de que a autora se enquadra em um dos critérios das diretrizes listadas no Grupo II da Resolução Normativa 262, Anexo II, item 41, da ANS, aquela, em momento algum, colacionou qualquer meio de prova a esse repeito. ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 140.6591.0002.7700)

    28 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Tratamento de combate a câncer de ovário. Quimioterapia com prescrição de dado medicamento. Negativa de cobertura. Alegação de que o medicamento possui caráter experimental. Abusividade reconhecida à luz do CDC. Doença e indicação médica amplamente demonstradas. Cobertura devida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 144.9584.1015.1700)

    29 - TJPE. Recurso de agravo em apelação cível. Cobertura de plano de saúde. Fornecimento dos equipamentos bipap synchony II e cough assist. Negativa. Cláusula abusiva.

    «1. Compete exclusivamente ao médico decidir qual medida deverá ser prescrita ao paciente, não podendo sua atuação ser limitada ou obstada pelo interesse da empresa seguradora. A doença do agravado evoluiu para o enfraquecimento de todos os grupos musculares, culminando na necessidade de utilização de aparelho BIPAP SYNCHRONY II e COUGH ASSIST. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento pelo qual «é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 142.1495.8000.5800)

    30 - STF. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos material e moral. Responsabilidade civil. Ausência de matéria constitucional. Súmula 283/STF.

    «O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o ARE 697.312-RG, Rel. Min. Presidente, reconheceu a ausência de repercussão geral, por se tratar de matéria infraconstitucional, da questão concernente à responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde (Tema 611). Ademais, a controvérsia foi decidida pelas instâncias ordinárias com fundamento exclusivo no Código de Defesa do Consumidor, ... (Continua)

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    Referência(s):
    Referência/STF - (Recurso extraordinário. Repercussão geral não reconhecida. Consumidor. Plano de saúde. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Dano moral. Dano material. Danos morais e materiais. Matéria de que não enseja a abertura da via extraordinária. Súmula 636/STF. Súmula 454/STF. Súmula 279/STF. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186 e 927. CF/88, art. 102, III e § 3º. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC, art. 543-A).
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    (DOC. LEGJUR 146.6923.3004.6800)

    31 - STJ. Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Dever de indenizar. Cláusula contratual controvertida.

    «1. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. 2. Embora a jurisprudência tenha posteriormente se consolidado no sentido da invalidade de cláusula que exclua a cobertura de stent, no caso em exame, a circunstância de o contrato não ter sido adaptado à Lei 9.656/98 emprestava, na época em que ocorridos os fatos, relevância à discussão travada pelo réu, tese acolhida pelo relator originário da apelação 3. Agravo... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 124.7663.0000.5400)

    32 - STJ. Seguro de automóvel. Veículo. Apólice de cobertura contra roubo e furto. Apropriação indébita. Veículo utilizado por empregado da empresa segurada. Não devolução após término do contrato de trabalho. Sinistro. Cobertura securitária negada. Risco não coberto. Precedentes do STJ. CCB/2002, art. 757.

    «1) Apólice de seguro contratada por pessoa jurídica que prevê cobertura para as hipóteses de furto e roubo de veículo. 2) A conduta de ex-empregado que não devolve ao empregador veículo utilizado no trabalho não se assemelha a furto ou roubo. 3) Legítima a negativa de cobertura pela seguradora. Especificidades do caso. O contrato de seguro é interpretado de forma restritiva. 3) Precedente da Terceira Turma. 4) Recurso especial improvido.»

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    Referência(s):
    Seguro (Jurisprudência)
    Seguro de automóvel (Jurisprudência)
    Veículo (v. Seguro) (Jurisprudência)
    Apólice de cobertura contra roubo e furto (v. Seguro) (Jurisprudência)
    Apropriação indébita (v. Seguro) (Jurisprudência)
    Sinistro (v. Seguro) (Jurisprudência)
    Cobertura securitária (v. Seguro) (Jurisprudência)
    Risco não coberto (v. Seguro) (Jurisprudência)
    CCB/2002, art. 757
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    (DOC. LEGJUR 140.9091.5001.9300)

    33 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Neoplasia maligna. Tratamento . Cobertura. Negativa. Dano moral. Cabimento. Quantum indenizatório razoável e proporcional. Agravo desprovido.

    «1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. O valor fixado a título de indenização por dano moral, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, encontrando-se dentro dos parâmetros reconhecidos pelo STJ. 3. Agravo ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 138.7571.5001.3900)

    34 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobertura. Segurado que sofre acidente típico no trabalho. Concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS. Negativa de cobertura pela seguradora. Descabimento. Previsão contratual de indenização para a hipótese de invalidez permanente por acidente. Pagamento devido. Recurso provido.

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    (DOC. LEGJUR 145.3720.6011.7300)

    35 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura a procedimento cirúrgico em razão de ter sido solicitado e realizado por médico não credenciado. Tratamento com cobertura contratual. Dano moral configurado. Negativa da requerida que extrapolou o mero dissabor causando transtorno psíquico superior àqueles decorrentes de discussões contratuais. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 140.9045.7003.3200)

    36 - TJSP. Seguro. Responsabilidade civil. Prêmio. Atraso no pagamento de parcela mensal. Sinistro. Rescisão unilateral e automática do contrato pela seguradora ou negativa de cobertura. Descabimento. Ausência de aviso ou notificação da seguradora ao segurado. Cobertura devida. Exigibilidade, entretanto, condicionada à entrega do documento de transferência com firma reconhecida. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 142.7805.3001.0900)

    37 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia ginecológica. Adoção de técnica cuja cobertura, supostamente, seria excluída por disposição contratual. Contrato que, todavia, cobre expressamente o procedimento adotado. Materiais que também devem ser custeados pela ré porque inerentes ao próprio procedimento. Exclusão contratual de cobertura quanto a próteses e «reabilitação em geral». Obscuridade e demasiada generalidade dos termos. Reembolso de honorários médicos de acordo com tabela e fórmula próprias, de difícil compreensão. Descabimento. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 142.2191.4000.2600)

    38 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica indispensável à manutenção da vida da segurada. Cobertura. Negativa. Dano moral. Cabimento. Agravo desprovido.

    «1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).
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    (DOC. LEGJUR 144.9584.1002.0900)

    39 - TJPE. Civil e processual civil. Ação ordinária. Seguro saúde. Cirurgia sem fim estético. Negativa de cobertura. Cesariana que resultou em um quelóide. Cláusula abusiva. Dano moral configurado.

    «Comprovado por laudo médico a necessidade de cirurgia reparadora pós cesariana que resultou em um quelóide, e que não tem caráter estético, é dever da seguradora a cobertura do seu custeio. A recusa indevida da seguradora de custear a cirurgia implica na obrigação de reparação por danos morais, afigurando-se razoável o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais).»

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    (DOC. LEGJUR 136.2630.7000.0700)

    40 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Seguro de saúde. Inclusão de dependente. Inaplicabilidade do § 5º do art. 35 da Lei 9.656/1998. Oportunidade de adaptação ao novo sistema. Não concessão. Cláusula contratual. Possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente. Exclusão de cobertura de lesões decorrentes de má-formação congênita. Exceção. Filho de segurada nascido na vigência do seguro. Interpretação mais favorável ao consumidor aderente. Abusividade da negativa de cobertura de situação de urgência. CDC, art. 47.

    «2. Inaplicabilidade da regra do § 5º do art. 35 da Lei 9.656/98 quando ao consumidor não foi dada a oportunidade de optar pela adaptação de seu contrato de seguro de saúde ao novo sistema. 3. Afastada a restrição legal à inclusão de dependentes, permanece em plena vigência a cláusula contratual que prevê a possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente em seguro de saúde. 4. Obrigação contratual da seguradora de oferecer cobertura às lesõ... (Continua)

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    Referência(s):
    Consumidor (Jurisprudência)
    Plano de saúde (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Seguro de saúde (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Inclusão de dependente (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Oportunidade de adaptação ao novo sistema (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Cláusula contratual (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Exclusão de cobertura (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Lesões decorrentes de má-formação congênita (v. Seguro saúde) (Jurisprudência)
    Lei 9.656/1998, art. 35, § 5º (Legislação)
    CDC, art. 47.
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    (DOC. LEGJUR 137.1401.3007.0000)

    41 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade Civil. Cumulação com obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de prótese importada. Descabimento. Alegada restrição contratual. Ilegalidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Recusa não configuradora de abalo moral. Mero aborrecimento do cotidiano. Indenização indevida. Recursos providos em parte.

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    (DOC. LEGJUR 145.3475.9002.3600)

    42 - STJ. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura integral. Prótese necessária ao sucesso do tratamento médico. Danos morais. Cabimento. Matéria pacificada.

    «1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. «Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agr... (Continua)

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Agravo regimental no agravo de instrumento. Decisão que conhece do agravo para prover o recurso especial. Possibilidade. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Neoplasia maligna. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa).
    Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).
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    (DOC. LEGJUR 137.0703.4008.0000)

    43 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Despesas médico hospitalares. Negativa de cobertura. Descabimento. Realização de procedimento necessário para assegurar a continuidade da saúde do paciente. Hospital que faz jus ao recebimento da contraprestação. Obrigatoriedade de cobertura do convênio médico no caso de urgência ou emergência. Recursos não providos.

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    (DOC. LEGJUR 144.8185.9013.0800)

    44 - TJPE. Processo civil. CDC recurso de agravo. Ação de obrigação de fazer cumulada com ação de indenização por danos morais.- ilegitimidade passiva do hospital. Rejeitada- manutenção dos honorários advocatícios. CPC, art. 20, § 3º. Dano moral negativa de cobertura.

    «1 - O Hospital demandado não possui legitimidade para responder a demanda, pois o pedido cinge-se à cobertura, pelo plano de saúde. 2 - Com relação aos honorários advocatícios, entendo que eles estão fixados de acordo com os parâmetros do artigo 20, § 3º do Código de Processo Civil não merecem modificação. 3 - É de todo sabido que, ao celebrar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, em acontec... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 142.7805.1003.5600)

    45 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em razão de ter sido solicitada por cirurgião-dentista e não profissional da medicina. Abusividade. Responsabilidade do procedimento cirúrgico de quem prescreveu a intervenção. Cobertura devida. Descumprimento contratual que, entretanto, não autoriza reconhecer o dano moral. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 144.9131.4005.1800)

    46 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Morte do segurado. Suicídio. Ocorrência no lapso temporal de dois anos a partir da vigência da apólice. Negativa de cobertura inviável. Premeditação do suicídio não demonstrada. Seguro devido. Recurso da autora provido em parte e adesivo da ré não provido.

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    (DOC. LEGJUR 145.8423.6007.3400)

    47 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia. Dano moral. Reexame de matéria contratual e fática da lide. Súmulas 5 e 7/STJ. Revisão do valor. Não provimento.

    «1. O Tribunal de origem entendeu, com base nos fatos, provas e conteúdo contratual dos autos, que a negativa de cobertura da cirurgia foi abusiva e que houve dano moral. O acolhimento das razões de recurso, na forma pretendida, demandaria o reexame de matéria fática. Incidência dos verbetes 5 e 7 da Súmula desta Corte. 2. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 138.7574.0003.1300)

    48 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Custeio de tratamento quimioterápico. Alegação de tratamento experimental e dosagem inadequada. Abusividade da negativa de cobertura. Interferência da seguradora quanto à dosagem da droga receitada. Descabimento, vez que presumida a adequação da prescrição realizada pelo profissional que assiste à autora. Procedência da ação cominatória mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 141.1712.3001.8700)

    49 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Tratamento de queimadura cutânea. Oxigenoterapia hiperbárica.

    «1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte firmado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. A afirmativa de que a doença em questão é coberta pelo plano de saúde não pode ser revista em sede de recurso especial, porquanto demandaria reexame de provas e interpretação da cláusula contratual (Súmulas 5 e 7/... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 146.1364.3007.8500)

    50 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Colocação de «stent». Negativa de cobertura. Contrato que prevê o tratamento da moléstia. Cobertura determinada pelo tribunal de origem. Não houve ofensa ao art. 535, II do CPC por falta de oposição dos embargos de declaração. Incidência da Súmula 284/STF. Decisão mantida.

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    (DOC. LEGJUR 144.7244.0018.6200)

    51 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Abusiva a negativa da seguradora ré, no tocante à cobertura de atendimento às menores. Estado de saúde destas que era emergencial (diagnosticadas com quadro de bronquiolite, com internação em U.T.I.). Circunstância que, nos moldes do artigo 35-C, inciso II, da Lei 9656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência. Cobertura devida. Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura, não obstante o delicado estado de saúde das recém-nascidas. Valor que não se mostra exagerado. Redução. Descabimento. Danos materiais não restaram comprovados. Contratação de profissional para o ajuizamento das ações (principal e cautelar) não se traduz em dano material indenizável. Sentença reformada para excluir os danos materiais. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 146.5393.7001.8900)

    52 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Dano moral. Cabimento. Agravo a que se nega provimento.

    «1. «Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito' (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)» (AgRg no Ag 1318727/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Agravo regimental no agravo de instrumento. Decisão que conhece do agravo para prover o recurso especial. Possibilidade. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Neoplasia maligna. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa).
    Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).
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    (DOC. LEGJUR 137.5691.8004.5800)

    53 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de custeio de sessões de hemodiálise. Expressa exclusão contratual. Abusividade. Inexistência de exclusão da doença que exige tal tratamento. Negativa de cobertura de serviço de «home care». Inadmissibilidade. Recomendação médica. Contrato celebrado anteriormente ao CDC e à Lei 9656/98. Irrelevância. Contrato de trato sucessivo. Resistência infundada da seguradora. Aplicação da pena por litigância de má-fé. Cabimento. Direito ao reembolso de despesas com internação domiciliar e sessões de hemodiálise antes do ajuizamento da demanda. Reconhecimento. Recurso dos demandantes provido e desprovido o recurso da demandada.

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    (DOC. LEGJUR 143.4701.3001.6500)

    54 - STJ. Agravo regimental no agravo de instrumento. Seguro habitacional. Negativa de prestação jurisdicional. Art. 535 do CPC. Não ocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Cobertura securitária. Reversão da decisão. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ.

    «1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula 282/STF. 3. A revisão do julgado em relação à cobertura secur... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 142.7805.3000.3800)

    55 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exames e materiais. Alegação de restrição contratual, porquanto se trata de exames com finalidade investigativa. Inadmissibilidade. Cláusula limitativa que viola os arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC. Incidência da Súmula 96, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 138.4460.3004.2600)

    56 - STJ. Agravo regimental em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura integral. Stents. Prótese necessária ao sucesso do tratamento médico. Danos morais. Cabimento. Co-participação do segurado. Inovação recursal.

    «1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. A inovação de tese recursal, em sede de agravo regimental, revela-se inapropriada e configura argumentação deficiente a ensejar, de forma inarredável, a inteligência do enunciado da Súmula 284/... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 140.6591.0002.2000)

    57 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade Civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para implantação de prótese no quadril. Descabimento. Equipamentos que não podem ser excluídos da cobertura quando vinculados à cirurgia custeada pelo plano. Abusividade caracterizada. Violação do princípio da razoabilidade porque deixou de fora material indispensável ao êxito da cirurgia. Negativa de tratamento que colocou em risco a saúde e qualidade de vida do autor. Indenização por dano moral devida, elevado seu valor, repelido o pedido de indenização por dano material. Recurso parcialmente provido.

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    (DOC. LEGJUR 145.2155.2014.2900)

    58 - TJSP. Seguridade social. Seguro. Responsabilidade civil. Cobertura. Avença securitária firmada em contrato de financiamento de veículo. Cobertura para casos de invalidez permanente, desemprego involuntário e incapacidade física total e temporária. Cláusula que se refere, especificamente, à invalidez decorrente de acidente. Aposentadoria da segurada por invalidez, decorrente de doença «paraparesia crural progressiva». Negativa da cobertura, em face de ausência previsão contratual específica para a situação experimentada pela autora. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por perda e danos morais improcedente. Recurso desprovido.

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    (DOC. LEGJUR 140.6591.0016.3700)

    59 - TJSP. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Associação destinada à contratação e promoção de assistência médica. Prestação de serviços remunerados à população aderente. Submissão ao CDC. Próteses introduzidas em cirurgia realizada com urgência. Negativa de reembolso por ausência de cobertura. Exclusão ofensiva ao direito do consumidor. Precedentes desta Corte e do STJ. Cobertura devida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.4722.2007.9000)

    60 - TJSP. CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente com nódulos na tireoide, com diagnóstico de neoplasia folicular. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico sob a alegação de que se tratava de doença preexistente. Ausência de exame médico admissional no ato da contratação que afasta a negativa de cobertura. Aplicação da Súmula 105 deste Tribunal. Dano moral existente e mantido. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 147.4303.6002.2800)

    61 - TJSP. Tutela antecipada. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento da patologia denominada degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Configuração do pressuposto de verossimilhança das alegações para o deferimento da antecipação da tutela. Não se reputa razoável a negativa de cobertura do procedimento com base em mera dúvida quanto ao resultado do tratamento indicado. Recurso provido.

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    (DOC. LEGJUR 144.9060.0000.6600)

    62 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Atendimento médico-hospitalar. Ação de cobrança. Negativa da seguradora ao pagamento das despesas com a internação de seu segurado, sob o argumento de que não recebeu a documentação necessária à análise da existência de previsão contratual de cobertura desses gastos. Recusa injustificada. Inadmissibilidade. Suprimento de eventual omissão com a juntada dos documentos aos autos. Ocorrência. Recursos não providos.

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    (DOC. LEGJUR 145.6541.8004.3600)

    63 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia. Dano não evidenciado, ainda que verossímeis a dor, aborrecimentos e abalo a que fora submetida a apelante. Ausência de situação vexatória e humilhante. Simples fato de recusa da cobertura por parte da seguradora não enseja a imposição da indenização pretendida. Recurso adesivo da autora improvido.

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    (DOC. LEGJUR 144.5703.7004.9200)

    64 - TJSP. CONTRATO. Prestação de serviços. Assistência médica. Relações contratuais protegidas pelo CDC, visando ao atendimento das necessidades dos consumidores. Reembolso de despesas com medicamentos para tratamento de câncer. Necessidade. Hipótese. Cláusula contratual limitando cobertura somente aos medicamentos padronizados pela Agência Nacional de Saúde. Irrelevância. Rol divulgado pela agência reguladora que não é taxativo, servindo de mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados, devendo o médico especialista eleger o tratamento mais adequado. Negativa de cobertura do procedimento que não se sustenta. Recurso da operadora não provido.

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    (DOC. LEGJUR 145.6541.8009.1900)

    65 - TJSP. Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Internação de segurado para tratamento psiquiátrico em clínica particular, que não integra a rede credenciada e fora da área de cobertura regional do plano de saúde. Necessidade de tratamento comprovada. Ausência, porém, dos requisitos autorizadores da concessão da medida. Inexistência de negativa de cobertura ao tratamento prescrito. Discussão que se restringe a obrigação de custear a clínica particular de alto custo escolhida livremente. Legalidade da cláusula restritiva. Risco à saúde mitigado frente a cobertura oferecida pela rede credenciada. Tutela cassada. Recurso provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.1090.9003.7600)

    66 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Demanda postulando danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura financeira pela operadora de plano de saúde. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora do plano de saúde.

    «1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento cirúrgico da beneficiária (gastroplastia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimen... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 146.3795.0003.0400)

    67 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Seguro habitacional. Negativa de prestação jurisdicional. Art. 535 do CPC. Não ocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Cobertura. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

    «1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula 211/STJ. 3. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 146.3470.6001.1900)

    68 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade Civil. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Negativa de cobertura. Cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Dano moral configurado. Indenização devida. Redução do valor indenizatório fixado. Necessidade. Recurso provido em parte.

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    (DOC. LEGJUR 137.0703.4009.8100)

    69 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Invalidez permanente. Exclusão do risco. Cláusula Contratual. Negativa de cobertura securitária para os casos de doença ocupacional que ensejem apenas incapacidade parcial. Exigência de invalidez total e permanente. Abusividade. Restrição do risco à hipótese fática extraordinária e incomum. Prevalência do interesse da parte hipossuficiente à época de conclusão do contrato securitário. Indenização securitária devida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.4722.2008.1700)

    70 - TJSP. CONTRATO. Prestação de Serviços. Assistência médica. Beneficiária de plano de saúde que necessitou de tratamento hospitalar efetivamente realizado em estabelecimento pertencente à rede credenciada. Recusa por parte da administradora à cobertura das despesas. Inadmissibilidade. Identificação da paciente como «particular», na documentação exibida. Irrelevância. Denominação que decorreu diretamente da negativa de cobertura pelo próprio plano de saúde. Observância. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 140.6591.0003.4800)

    71 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de retirada de tumor cerebral. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Contrato com abrangência nacional. Hospital indicado pelo médico para a realização da intervenção cirúrgica que integra a rede credenciada. Ilegitimidade passiva afastada. Procedimento prescrito pelo médico. Caráter de urgência. Obrigação de cobertura e indenização pelas despesas já desembolsadas. Reconhecimento. Sentença de procedência mantida. Recursos desprovidos.

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    (DOC. LEGJUR 143.9505.6000.4700)

    72 - STF. Agravo regimental em recurso extraordinário. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Súmulas 283 e 284/STF.

    «A controvérsia foi decidida com fundamento nos dispositivos da Constituição Federal que consagram a saúde como direito público subjetivo e fundamental, bem como em preceitos do Código de Defesa do Consumidor. Fundamentos não questionados pela parte recorrente na peça de recurso extraordinário. Súmula 283/STF. Ademais, o Colegiado de origem não aplicou as disposições da Lei 9.656/1998 a contrato firmado anteriormente à sua vigência. Incidência da Súmula 284/STF.... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 143.9505.6000.4700)

    73 - STF. Agravo regimental em recurso extraordinário. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Súmulas 283 e 284/STF.

    «A controvérsia foi decidida com fundamento nos dispositivos da Constituição Federal que consagram a saúde como direito público subjetivo e fundamental, bem como em preceitos do Código de Defesa do Consumidor. Fundamentos não questionados pela parte recorrente na peça de recurso extraordinário. Súmula 283/STF. Ademais, o Colegiado de origem não aplicou as disposições da Lei 9.656/1998 a contrato firmado anteriormente à sua vigência. Incidência da Súmula 284/STF.... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 146.6924.8005.3300)

    74 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Inexistência de violação ao art. 535 do CPC. Cobertura. Negativa. Alegação de medicamento experimental e de uso domiciliar. Incidência da Súmula 83/STJ.

    «1. Não há que se falar em violação ao artigo 535 do CPC, quando o Tribunal local apreciou, ainda que de forma contrária à pretensão das partes, a insurgência posta na lide e apresentou os fundamentos em que apoiou suas conclusões. 2. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Preced... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 144.2833.3010.3400)

    75 - TJSP. RESPONSABILIDADE CIVIL. Dano material. Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento denominado «taxol», sob alegação de exclusão contratual porque a droga possui caráter experimental. Não fornecimento de prótese mamária, sob a alegação de falta de tempo hábil para a aquisição. Negativa de cobertura de medicamento especificamente indicado por médico especializado que é abusiva. Jurisprudência deste Tribunal. Paciente que arcou com o pagamento do medicamento negado. Necessidade de restituição da despesa suportada pela autora. Seguradora que deve arcar também com o fornecimento da prótese mamária e de todos os materiais e procedimentos necessários à reconstrução da mama. Recurso da ré improvido e parcial provimento ao recurso da autora.

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    (DOC. LEGJUR 140.9045.7017.4400)

    76 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pedido de custeio de tratamento de «laserterapia». Restrição contratual. Inadmissibilidade. Incidência do CDC. Cobertura da doença prevista contratualmente que exige a cobertura do tratamento. Negativa de procedimento médico. Dano moral não configurado. Inadimplemento contratual que não fere direitos de personalidade. Sentença de parcial procedência mantida. Recursos não providos.

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    (DOC. LEGJUR 140.6591.0006.7100)

    77 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade Civil. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de atendimento de emergência. Autor com padecimento de angina instável. Tratamento realizado pelo SUS. Alegação de período de carência. Descabimento. Abusividade da negativa de atendimento. Reconhecimento. Indenização devida. Valor indenizatório corretamente fixado. Majoração inviável. Recursos não providos.

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0006.0700)

    78 - TJPE. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Suprimento da assinatura da procuração anexada aos autos. Agravante que se encontra em estado vegetativo, conforme laudo médico acostado aos autos. Plano de saúde. Impossibilidade de negativa de cobertura aos serviços de home care (inteligência da Súmula 07, do TJPE). Tratamento de fonoaudiologia, fisioterapia respiratória e motora. Cobertura por meio dos profissionais elencados na inicial.

    «- Há que se deferir o suprimento da assinatura da procuração anexada aos autos, visto que Marcos Aurélio dos Santos encontra-se em estado vegetativo, estando impedido, portanto, de firmar qualquer procuração, consoante laudo médico acostado aos autos. Deste modo, uma vez que a presente demanda visa, exclusivamente, a garantir o restabelecimento da saúde e manutenção da própria vida do autor, não se afigura razoável impedir-se seu acesso à Justiça. Ademais, resta comprovado no... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 138.7571.5004.0200)

    79 - TJSP. Seguro. Vida. Cobertura. Negativa de pagamento com base na possibilidade de ter o segurado cometido suicídio, haja vista o prazo de carência de dois anos previsto no art. 798 do Código Civil. Inexistência de qualquer elemento de convicção de sua ocorrência, tampouco da premeditação do ato. Existência, ademais, de inquérito policial versando a prática de homicídio contra o segurado. Desnecessidade de se aguardar a conclusão do procedimento. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0007.6400)

    80 - TJPE. Processo civil. Agravo de instrumento. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento. Necessidade à sobrevida do paciente. Recurso não provido.

    «1. O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado pelo paciente. O medicamento requisitado pelo médico que o assiste é o único meio hábil de tratamento para a doença do segurado. 2. Não se mostra razoável que as diretrizes elaboradas pela Agência Nacional de Saúde se sobreponham a importantes e inafastáveis direitos constitucionais, inerentes à saúde e à vida da agravada.... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 143.2502.8002.1900)

    81 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de saúde. Cobertura. Prequestionamento. Inexistência. Negativa de fornecimento do medicamento. Cláusula abusiva. Danos morais. Súmula 284/STF.

    «1. A ausência de prequestionamento dos dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial (enunciados 282 e 356 da Súmula do STF). 2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, no sentido de que, prevista a cobertura para o tratamento de saúde, é abusiva a cláusula do contrato que exclui o fornecimento de medicamento ministrado e prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. Incidência do enunciado 83 da S... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 146.3793.9001.2700)

    82 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Doença preexistente. Exame prévio. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Prequestionamento. Ausência. Indenização. Dano moral. Valor. Revisão não cabimento.

    «1. A alteração das conclusões do acórdão recorrido no sentido de considerar ausente a comprovação de doença preexistente, e configurada a urgência que justificou o tratamento fora da rede credenciada, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, procedimento vedado no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ. 2. A ausência do requisito do prequestionamento do tema relativo ao prazo de carência para a cobertura de doença preexistente (Lei 9.656/98, art. 11), ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 137.1401.3004.3500)

    83 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura pela seguradora. Cláusula limitativa que fere as disposições contidas no CDC, na Lei Federal 9656/98 e na Resolução 10 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar). Cobertura devida. Inteligência da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Sentença bem fundamentada. Inteligência do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso improvido, com determinação.

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    (DOC. LEGJUR 143.3984.7003.3600)

    84 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental a que se nega provimento com aplicação de multa.

    «1. «Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito' (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)» (AgRg no Ag 1318727/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012. 2. É pacífico neste Sodalício que a revisão da indenização por dano moral apenas é possível quand... (Continua)

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Agravo regimental no agravo de instrumento. Decisão que conhece do agravo para prover o recurso especial. Possibilidade. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Neoplasia maligna. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa).
    Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).
    Opções

    (DOC. LEGJUR 145.1754.5007.8200)

    85 - TJSP. Seguro. Responsabilidade civil. Dano material. Acidente de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Alegação de mora no pagamento de uma das prestações. Hipótese, entretanto, de adimplemento substancial do contrato. Dever da seguradora ao pagamento da indenização, ressalvada a possibilidade de cobertura das prestações em atraso, por meio da via adequada. Reconhecimento. Aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor. Decisão mantida. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 103.1674.7528.4300)

    86 - TJRS. Seguro de vida em grupo. Doença preexistente. câncer de próstata. Negativa de cobertura. CCB/2002, art. 766. CCB, art. 1.444.

    «Tendo o segurado omitido informações relativamente ao seu estado de saúde - câncer de próstata - , quando do preenchimento do cartão-proposta, cabível a negativa do pagamento do valor estipulado na apólice, por parte da seguradora. Informações sonegadas pelo segurado que influem no contrato, porquanto a moléstia que acarretou o óbito foi exatamente a doença que obrigou o segurado a consultar e tratar-se antes da contratação. Quebra do princípio da boa-fé na contratação do... (Continua)

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    Referência(s):
    Seguro de vida em grupo (Jurisprudência)
    Doença preexistente (Jurisprudência)
    câncer de próstata (v. Seguro de vida em grupo) (Jurisprudência)
    Negativa de cobertura (v. Seguro de vida em grupo) (Jurisprudência)
    CCB/2002, art. 766
    CCB, art. 1.444
    Opções

    (DOC. LEGJUR 138.7584.7000.1500)

    87 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Negativa de reembolso de despesas relativas a introdução de marca-passo em cirurgia de emergência. Inadmissibilidade. Contrato anterior à Lei 9656/98 e ao CDC. Irrelevância. Submissão ao último diploma legal. Necessidade. Limitação que implica negativa de atendimento e exclusão ofensiva ao direito do consumidor. Recurso não provido neste aspecto.

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    (DOC. LEGJUR 135.2043.2002.2800)

    88 - STJ. Agravo regimental. Plano de saúde. Ilegalidade da negativa de cobertura a tratamento. Dano moral configurado. Decisão agravada mantida. Improvimento.

    «1. - É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas. 2. - A fixação dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, ... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 136.9800.4002.1700)

    89 - STJ. Agravo regimental. Plano de saúde. Ilegalidade da negativa de cobertura a tratamento. Dano moral configurado. Decisão agravada mantida. Improvimento.

    «1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas. 2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, se... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 144.9591.0013.8000)

    90 - TJPE. Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia de catarata. Necessidade de implante de lente intra-ocular. Negativa à cobertura. Cláusula contratual abusiva. Limitação de tratamento para doença coberta pelo contrato. Impossibilidade. Precedentes do STJ. Indenização por dano moral. Cabimento. Agravo improvido. Decisão unânime.

    «1. Insurge-se a agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento a recurso de apelação por ela interposto, por ser manifestamente improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. Não merecem prosperar os argumentos da agravante de que, conforme o contrato firmado entre as partes, inexistiria o dever de custear o material e o tratamento solicitado pelo médico do aut... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 136.6593.1002.3000)

    91 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Exame laboratorial. Autorização. Negativa de cobertura de exame (monitorização vídeo-encefalográfica invasiva). Cláusula abusiva. Recurso especial. Análise de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. Aplicação do CDC. Precedentes do STJ. CDC, art. 51. CF/88, art. 105, III. CPC, art. 541. Lei 8.038/1990, art. 26.

    «1. O eg. Tribunal estadual, ao determinar a cobertura do exame solicitado, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que «a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato» (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 2. Agravo regimental a que se nega provimento... (Continua)

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    Referência(s):
    Consumidor (Jurisprudência)
    Plano de saúde (v. Autorização) (Jurisprudência)
    Exame laboratorial (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Seguro saúde (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Autorização (v. Exame laboratorial) (Jurisprudência)
    Negativa de cobertura de exame (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Monitorização vídeo-encefalográfica invasiva (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Cláusula abusiva (v. Plano de saúde) (Jurisprudência)
    Recurso especial (Jurisprudência)
    Análise de cláusulas contratuais (v. Recurso especial) (Jurisprudência)
    Súmula 5/STJ (Recurso especial. Cláusula contratual. Interpretação. Descabimento. CF/88, art. 105, III. RISTJ, art. 257. CPC, art. 541. Lei 8.038/90, art. 26).
    CDC, art. 51
    CF/88, art. 105, III
    CPC, art. 541
    Lei 8.038/1990, art. 26 (Legislação)
    Referência/STJ (Processual civil e consumidor. À falta de prequestionamento, inviável o exame do alegado julgamento extra petita - art. 460 do CPC. Necessidade de oposição dos embargos de declaração. Nulidade de cláusula inserta em contrato de reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, que exclui da cobertura despesas realizadas no tratamento da «displasia mamária» e doenças «fibrocísticas da mama»).
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    (DOC. LEGJUR 145.6541.8008.2400)

    92 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com «Lucentis». Tratamento essencial para a manutenção do órgão da visão. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento inerente à natureza do negócio são nulas de pleno direito. Fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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    (DOC. LEGJUR 145.1754.5009.3800)

    93 - TJSP. Tutela antecipada. Ação declaratória negativa de débito. Despesas médico-hospitalares. Negativa de cobertura pelo plano de saúde. Indícios de que o paciente teria assumido a responsabilidade pelo pagamento das despesas. Ausência. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação. Caução real. Admissibilidade. Concessão da medida e suspensão da exigibilidade do débito. Recurso provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.1810.0003.3600)

    94 - STJ. Agravo regimental em agravo em recurso especial. Seguro de vida. Cobertura. Doença preexistente. Admissibilidade. Negativa de prestação jurisdicional. CPC, art. 535 não ocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF.

    «1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula 282/STF. 3. Agravo regimental não provido.»

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    (DOC. LEGJUR 140.9045.7003.0900)

    95 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Seguro saúde. Recusa da apelada em autorizar a cobertura da colocação de marcapasso cardíaco artificial permanente. Recusa que prolongou o sofrimento da autora. Vedada exclusão de cobertura de prótese quando ligada ou indispensável ao ato cirúrgico. Negativa da ré caracteriza ilícito indenizável. Grande constrangimento e humilhação. Dano evidenciado. Indenização devida. Fixação em quinze mil reais. Razoabilidade e proporcionalidade. Reconhecimento. Recurso provido.

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    (DOC. LEGJUR 146.6670.6000.2600)

    96 - STF. Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Consumidor. Dano moral. Negativa de cobertura por operadora do plano de saúde. Ausência de prequestionamento. Súmulas 282 e 356 do STF.

    «1. O prequestionamento da questão constitucional é requisito indispensável à admissão do recurso extraordinário. 2. As Súmulas 282 e 356 do STF dispõem respectivamente, verbis: «É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada» e «O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionam... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 137.6731.2009.6200)

    97 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Medicamento necessário para prevenção de rejeição de órgão transplantado. Negativa de cobertura. Descabimento. Operadora de seguro saúde que não exclui a doença. Impossibilidade de exclusão dos procedimentos, exames e medicamentos necessários ao tratamento. Medicamento que não conta, ainda, com a indicação específica para determinado tratamento junto a ANVISA, o que não significa que seja experimental. Aplicação da Súmula 102, do Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

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    (DOC. LEGJUR 143.8841.6005.0000)

    98 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Reembolso. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Revisão do acórdão. Análise do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais. Súmulas nºs 5 e 7/STJ. Impossibilidade.

    «1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Para o acolhimento da tese pleiteada pelo agravante, seria imprescindível exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, procedimentos vedados em sede de recurso especi... (Continua)

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    (DOC. LEGJUR 143.3990.6000.3000)

    99 - STJ. Agravo regimental no agravo de instrumento. Decisão que conhece do agravo para prover o recurso especial. Possibilidade. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Procedimento de urgência. Neoplasia maligna. Dano moral. Cabimento. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa.

    «1. Conforme a lei processual civil (CPC, art. 544, § 4º, II, «c»), é possível ao relator, monocraticamente, conhecer do agravo para dar provimento ao recurso especial. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, «a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito» (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental... (Continua)

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    Referência(s):
    Referência/STJ - (Consumidor. Plano de saúde. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral).
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    (DOC. LEGJUR 146.3470.6001.2000)

    100 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de terapia denominada «ondas de choque extracorpórea em partes moles». Abusividade. Plano que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento para a cura. Contrato que prevê tratamento para a patologia do requerido. Cobertura devida com a restituição das despesas médicas realizadas. Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sentença mantida. Recurso improvido.

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