Doc. LEGJUR 150.5244.7011.3800

1 - TJRS. Direito privado. Seguro de veículo. Perda total. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Segurado. Embriaguez. Apelação cível. Ação de cobrança. Contrato de seguro de automóvel. Negativa de cobertura. Alegação de agravamento intencional. Embriaguez do filho do segurado, condutor do automóvel.

«1. Possível a negativa de cobertura de danos causados em veículo segurado sob a alegação de agravamento intencional. 2. A embriaguez do condutor do automóvel pode ser considerada causa de agravamento intencional. 3. A perda da cobertura está condicionada à efetiva constatação de que o agravamento de risco foi condição determinante na existência do sinistro. 4. Havendo cláusula expressa de exclusão contratual, maior razão assiste à seguradora. AP... ()

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Doc. LEGJUR 144.9591.0008.3500

2 - TJPE. Processo civil. Civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Seguro saúde. Negativa de cobertura. Espasmo hemifacial. Doença progressiva. Tratamento necessário para controle. Alegação de exclusão de cobertura. Ausência de prova. Abusividade da negativa fundamentada na exclusão do tipo de tratamento recomendado.

«1. Embora tenha alegado a exclusão de cobertura securitária para o tratamento recomendado para a doença da agravada, a seguradora não trouxe aos autos qualquer prova que amoldasse sua alegação ao disposto no art. 16, § 1º, inciso I, da Resolução 211/ANS, alterado pela Resolução 262/ANS. 2. Além disso, o tratamento prescrito está previsto expressamente na Portaria do Ministério da Saúde - SAS/MS. 376, de 10/11/2009 bem como, a jurisprudência do STJ é pacífica no ... ()

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Doc. LEGJUR 150.5244.7011.4100

3 - TJRS. Direito privado. Seguro residencial. Princípio de incêndio. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Apólice. Cobertura. Honorários advocatícios. Fixação. Juros de mora. Incidência. Termo inicial. Apelação cível. Seguro de imóvel. Incêndio. Cobertura. Agravo retido. Manutenção da verba honorária.

«Negativa de pagamento do valor da indenização sob o argumento da ocorrência de simples carbonização, sem propagação de chamas. Ainda que tenha ocorrido um princípio de incêndio que, por ter sido controlado, não se propagou, é devida a cobertura, porquanto risco coberto pela apólice. Comprovados os danos do imóvel segurado, em decorrência de sinistro previsto na modalidade contratada e tendo o evento ocorrido durante a vigência da avença, presente a obrigação da demandada d... ()

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Doc. LEGJUR 144.9591.0004.4500

4 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Necessidade de reconstrução da mandíbula. Ausência de caráter estético. Contrato com previsão de cobertura odontológica e hospitalar. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade.

«I - A finalidade primordial do contrato de seguro saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar isolada e individualmente. Para tanto paga o prêmio devido à seguradora, por vários anos. II - No caso, foi nitidamente abusiva a negativa de cobertura da seguradora. Afinal, o contato firmado entre as partes possui como objeto a cobertura médica, hospitalar e odontológica III - A cirurgia solicitada pelo j... ()

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Doc. LEGJUR 138.6870.0001.9100

5 - TJMG. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.»

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Doc. LEGJUR 153.6105.8001.0700

6 - TJMG. Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Cirurgia bariátrica. Doença preexistente. Negativa de cobertura. Antecipação dos efeitos da tutela. Requisitos legais atendidos. Recurso não provido

«- A antecipação dos efeitos da tutela tem como pressupostos a prova inequívoca que conduza à verossimilhança da alegação e à possibilidade de lesão grave a direito em decorrência da demora natural do processo ou de abuso do direito de defesa, ausente o risco de irreversibilidade do provimento antecipado. - Se o perigo de dano grave a direito da agravada se mostra evidente, pois o objeto do litígio envolve o direito constitucional fundamental à saúde, correlato do dire... ()

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Doc. LEGJUR 150.5244.7012.6300

7 - TJRS. Seguridade social. Direito privado. Seguro. Aposentadoria por invalidez. Apólice. Negativa de cobertura. Impossibilidade. CDC. Correção monetária. Juros de mora. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Cobertura do risco de invalidez permanente. Negativa por parte da seguradora. Indenização devida. Prescrição afastada.

«Da prescrição 1. A lide versa sobre o pagamento de indenização securitária por invalidez permanente, onde o prazo prescricional aplicável é de um ano, previsto no art. 206, § 1º, inciso II, do novel Código Civil. 2. Nos termos da Súmula 278 do STJ, o termo inicial da contagem do prazo prescricional é a data em que o segurado teve ciência inequívoca da incapacidade laboral. 3. No caso em exame, o segurado foi aposentado por invalidez pelo INSS em 0... ()

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Doc. LEGJUR 148.1011.1015.4000

8 - TJPE. Consumidor. Recurso de agravo. Decisão terminativa em apelação cível. Agravo retido. Confusão com o mérito. Plano de saúde. Home care. Negativa da operadora com fundamento na licitude da exclusão contratual da cobertura do tratamento domiciliar. Inadmissibilidade. Súmula 07/TJPE. Precedentes. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Súmula 35/STJ. Precedentes. Quantum indenizatório. Razoabilidade e proporcionalidade. Art. 557, «caput», do CPC. Aplicabilidade ao caso. Precedentes. Agravo improvido.

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Doc. LEGJUR 141.6010.2003.6000

9 - STJ. Agravo regimental em recurso especial. Seguro. Negativa de cobertura. Doença preexistente.

«1.- A doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado como negativa para prestar a cobertura securitária, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de má-fé. 2.- Agravo Regimental improvido.»

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Doc. LEGJUR 150.5244.7005.4300

10 - TJRS. Direito privado. Seguro de veículo. Roubo. Apólice. Cobertura. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguros. Roubo de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Dano moral não-caracterizado.

«Seguradora que tinha ciência, ao firmar o contrato, de que o veículo não estava registrado em nome do autor, mas de terceiro. Ao aceitar o risco, emitiu a apólice, não se tratando de transferência da titularidade do automóvel posterior à contratação. Sinistro que ocorreu cerca de sete meses depois de renovada a apólice de seguro, inicialmente contratada pelo próprio autor. Circunstâncias que não justificam a negativa de cobertura

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Doc. LEGJUR 143.6163.5002.3900

11 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura de tratamento. Súmulas 7 e 83/STJ. Improvimento.

«1.- Na esteira dos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. 2.- No caso, a convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura de cirurgia na coluna do autor decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demanda... ()

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Doc. LEGJUR 145.4862.9001.1100

12 - TJPE. Apelação cível. Plano de saúde. Legitimidade ativa. Interesse de agir. Criança portadora de síndrome genética e cardiopatia. Laudos médicos atestando necessidade de acompanhamento por pediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativa de cobertura. Abusividade. Inexistência de cláusula expressa excludente de cobertura. Rol ans. Listagem não exaustiva. Pedido genérico de nulidade de cláusulas abusivas. Inexistente.

«I - A apelada, que é a beneficiária direta dos serviços de assistência médica, possui legitimidade para demandar em juízo na defesa de interesses próprios, relacionados ao cumprimento serviços de saúde que devem ser prestados pela recorrente, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado por intermédio de pessoa jurídica. II - Constatada a negativa de cobertura, evidencia-se a pretensão resistida a configurar o interesse de agir da autora. III - A Bradesc... ()

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Doc. LEGJUR 150.5244.7002.9200

13 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Omissão de doença preexistente. Cobertura indevida. Apelação cível. Seguro de vida em grupo. Doença preexistente. Negativa de cobertura.

«Tendo o segurado omitido informações relativamente ao seu estado de saúde câncer de próstata - , quando do preenchimento do cartão-proposta, cabível a negativa do pagamento do valor estipulado na apólice, por parte da seguradora. Informações sonegadas pelo segurado que influem no contrato, porquanto a moléstia que acarretou o óbito foi exatamente a doença que obrigou o segurado a consultar e tratar-se antes da contratação. Quebra do princípio da boa-fé na contratação do s... ()

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Doc. LEGJUR 144.9591.0014.8200

14 - TJPE. Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea». Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. 2. A alegação do plano de saúde de que não há previsão na apólice do segurado do procedimento intitulado como «Rizotomia Percutânea» é inconsistente. 3.A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a final... ()

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Doc. LEGJUR 150.4705.2021.7000

15 - TJPE. Recurso de agravo na apelação cível. Ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Impossibilidade de negativa de cobertura aos serviços de home care (inteligência da Súmula 007, do TJPE). Danos morais mantidos. Negativa indevida.

«Este tribunal tem entendimento pacífico no sentido da ilicitude da negativa de cobertura para a assistência médico domiciliar (HOME CARE), visto que resta amparada em cláusula abusiva, considerada nula de pleno direito, conforme o art. 51, IV e XV, c/c § 1º, I e II do CDC. O contrato de seguro possui função social e deve atender aos princípios fundamentais contidos na Constituição Federal, principalmente o da dignidade da pessoa humana, com a garantia da inviolabilidade do direit... ()

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Doc. LEGJUR 153.9805.0020.0400

16 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Colocação de prótese. Seguradora. Negativa. Descabimento. Despesas. Cobertura. CDC. Aplicação. Contrato. Renovação automática. Lei 9656 de 1998, art. 10, VII. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia no quadril. Prótese. Contrato firmado antes da Lei 9.656/98. Incidência. Renovação automática. CDC. Material vinculado ao procedimento e indicado pelo médico. Cobertura devida. Recurso provido.

«Diante da determinação legal de fornecimento da prótese ligada a ato cirúrgico, autorizado pela operadora de plano de saúde, (art. 10, VII, da Lei 9.656/98), e comprovada a indicação do material pelo médico, cumpre prover o apelo para julgar procedente a ação, tornando definitiva a liminar concedida. Proveram a apelação. Unânime.»

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Doc. LEGJUR 144.5703.7002.4800

17 - TJSP. CONTRATO. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de internação e realização de cirurgia. Alegação de doença preexistente. Cobertura parcial temporária que é excepcionada nos casos de urgência e emergência. Necessidade de tratamento emergencial demonstrado, ensejando a obrigação de cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 136.9464.9008.1800

18 - TJSP. Contrato. Plano de Saúde. Negativa da cobertura de exame. Ação declaratória cumulada com pedido de indenização. Procedência. Inconformismo de ambas as partes. Acolhimento em parte do apelo da ré. Cláusula que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Atualização da lista que não acompanha a rapidez da ciência médica. Aplicação do CDC. Negativa que afronta o fim precípuo do contrato. Abusividade, por desvantagem exagerada ao consumidor. Obrigação de cobertura. Dano moral não configurado. Negativa que teve REspaldo em previsão contratual expressa. Sentença reformada, apenas para afastar o dever de indenizar o dano moral. Provido em parte o recurso da ré e desprovido o inconformismo do autor.

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Doc. LEGJUR 144.8185.9011.9100

19 - TJPE. Agravo legal. Terminativa negativa de seguimento. Negativa do plano de saúde de cobertura. Procedimento cirúrgico de urgência e emergência. Carência. Possibilidade. Tutela antecipada. Cumprimento dos requisitos. Concessão. Decisão mantida.

«1. Quando o contrato de plano/seguro saúde fixar período de carência, este não poderá ser superior a vinte e quatro horas para cobertura nos casos de urgência e emergência. A empresa, assim, deverá autorizar as cirurgias que se mostrem emergenciais e cobrir os custos com todos os procedimentos médicos necessários a salvaguarda da integridade física do paciente segurado. 2. Presentes os requisitos legais previstos no artigo 273 do Código de Processo Civil, correta o def... ()

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Doc. LEGJUR 137.5691.8007.8100

20 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de transtornos da articulação buco-maxilar. Exclusão expressa da cobertura de procedimentos de natureza odontológica, salvo se determinar internação hospitalar, quando então haverá cobertura da cirurgia. Impossibilidade, na hipótese, de a contratada arcar com a cobertura dos honorários de cirurgiões dentista, por pertencerem a outro órgão de classe. Revogação parcial da liminar anteriormente concedida. Cabimento. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 152.4881.8002.3800

21 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Interpretação contratual. Dano moral. Comprovação. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Súmula 7/STJ.

«1. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 2. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da falta de comprovação do dano moral demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental não provido.»

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Doc. LEGJUR 142.7805.1005.1800

22 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa. Pretensão ao custeio de medicamento associado a tratamento quimioterápico prescrito ao demandante. Cláusula expressa de exclusão. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 148.0310.6002.3300

23 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. 2. Não é legítimo o ato denegatório de cobertura de determinado tratamento prescrito por médico responsável, quando inexistir no contrato cláusula de exclusão explícita do procedimento, não sendo suficiente a existência de cláusula genérica que preveja a cobertura apenas de pr... ()

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Doc. LEGJUR 148.0310.6010.5000

24 - TJPE. Plano de saúde. Material indicado por médico assistente. Negativa de cobertura. Abusividade. Dano moral configurado.

«1. A seguradora não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia. 2. Se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos, incluindo os materiais, indicados pelo médico assistente como altern... ()

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Doc. LEGJUR 144.0560.7002.8800

25 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato. Plano de saúde. Negativa de cobertura indevida. Danos morais configurados.

«1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 146.8743.5006.5500

26 - TJSP. Seguro. Vida. Cobertura. Segurado que apresentou quadro de transtorno depressivo. Risco expressamente excluído da cobertura securitária. Negativa de pagamento da indenização. Legalidade. Recurso provido para julgar improcedente o pedido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0026.2400

27 - TJRS. Direito privado. Seguro. Veículo. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Sucata. Desaparecimento. Irrelevância. Documentação. Apresentação. Seguro obrigatório. Ipva. Licenciamento. Encargo. Responsabilidade. Apelações cíveis. Seguro de veículo. Ação de cobrança. Negativa. Ausência de documentos para regulação do sinistro. Sucata do bem. Desaparecimento. Cobertura securitária devida de acordo com o pactuado. Ilegitimidade passiva da oficina. Prescrição do direito de ação.

«Da ilegitimidade passiva da ré Ritmo 1. No caso em exame a oficina demandada não possui legitimidade para responder ao pleito de indenização securitária, uma vez que somente a seguradora-ré, ao firmar pacto securitário com o demandante, assumiu a obrigação de indenizar os prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados na apólice. Da prescrição do direito de ação quanto ao pedido de restituição dos valores pagos a título de IPVA, licenciamento e seguro obriga... ()

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Doc. LEGJUR 146.4212.2017.4400

28 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de Saúde. Autora acometida de tumor cerebral descoberto após queda que lhe causou traumatismo craniano. Negativa de cobertura fundada em período de carência. Situação emergencial que afasta a cláusula contratual. Aplicação do artigo 12, inciso V, letra «c» da Lei Federal 9656/98. Danos morais configurados. Estado de desespero evidenciado pela negativa de cobertura. Indenização devida. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 146.3470.6006.3700

29 - TJSP. Cominatória. Obrigação de fazer. Seguro. Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Negativa de cobertura. Recusa indevida. Ausência de comprovação de suposta cláusula contratual limitativa. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 147.5943.3015.3600

30 - TJSP. Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Garantia adicional de diária de internação hospitalar. Negativa de pagamento. Alegação de doença pré-existente. Ausência de comprovação. Presunção de boa-fé. Cobertura devida. Recursos não providos.

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Doc. LEGJUR 150.4705.2007.4100

31 - TJPE. Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Internamento em clínica psiquiátrica. Ausência de estabelecimento credenciado habilitado para o internamento em caráter involuntário. Dever de cobertura integral. Dano moral configurado. Manutenção do quantum arbitrado. Honorários advocatícios mantidos. Recurso não provido. Decisão unânime.

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Doc. LEGJUR 163.9800.9004.0100

32 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Cirurgia. Alegação de que as despesas ocorreram em hospital credenciado. Descabimento. Situação de urgência configurada. Cirurgia realizada um dia após o atendimento emergencial, este sim, em hospital credenciado, e que neste último não fora realizada, por falta de vagas. Seguradora que não indicou outro nosocômio apto a realizar o procedimento. Cobertura devida, bem como o reembolso dos valores gastos a esse título. Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 153.9805.0029.9800

33 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a», «b». Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes ao... ()

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Doc. LEGJUR 146.3470.6005.2200

34 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura integral de tratamento de câncer de mama. Necessidade de realização de adenomastectomia bilateral e reconstrução mamária bilateral. Alegação de ausência de cobertura. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Existência de expressa indicação médica para o tratamento. Relatório médico indicando alto risco para neoplasia maligna. Ré que negou cobertura à cirurgia e, posteriormente, não reembolsou o valor pago pela autora para o procedimento. Negativa de cobertura que fere a boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e onera excessivamente o consumidor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 148.1011.1005.1500

35 - TJPE. Apelação cível. Consumidor. Plano de saúde. Prótese. Médico de hospital credenciado. Indevida negativa de cobertura. Dano moral caracterizado. Dever de indenizar. Arbitramento de valor indenizatório. Recurso parcialmente provido por unanimidade.

«I - De acordo com a súmula 54 desta Corte de Justiça «É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde». II - É possível presumir o dano moral pela simples comprovação do ato ilícito causador da dor, do sofrimento e da lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos. No caso em tela, portanto, a negat... ()

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Doc. LEGJUR 148.0310.6000.8700

36 - TJPE. Apelações cíveis. Plano de saúde. Preliminar. Prescrição. Rejeitada. Preliminar. Ilegitimidade passiva. Rejeitada. Negativa de cobertura. Acidente de trabalho. Cláusula contratual limitativa de cobertura. Abusividade. Violação ao art. 51, IV do CDC. Indenização por danos morais. Cabimento. Manutenção do quantum indenizatório. Recursos não providos.

«1. É entendimento consolidado neste Tribunal que, por se tratar de relação de consumo, deve ser aplicado o prazo prescricional previsto no art. 27, do Código de Defesa do Consumidor, de cinco anos, por ser mais benéfico ao consumidor. Preliminar rejeitada. 2. Pelo princípio da alteridade e da proteção ao trabalhador, deve o empregador proceder ao custeio de todas as despesas médicas decorrentes de acidente de trabalho, em caso de recusa da operadora de plano de saúde, po... ()

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Doc. LEGJUR 148.1011.1003.3900

37 - TJPE. Apelação. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento realizado no exterior. Limitação da área geográfica de abrangência.

«1. Para o usuário do plano de saúde fazer jus ao custeio das despesas médicas de profissional não credenciado e/ou fora da área de cobertura, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 2. Ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano ... ()

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Doc. LEGJUR 150.4705.2005.8300

38 - TJPE. Recursos de agravo em apelação cível. Negativa de cobertura de tratamento médico. Dano moral. Configurado. Honorários advocatícios. Mantidos.

«A negativa de cobertura do tratamento radioterápico, pela técnica de «modulação da intensidade do feixe», a fim de «poupar o máximo possível os tecidos normais», consoante relatório médico colacionado aos autos, revela-se indevida por colocar em risco a vida da paciente, além de agravar sua situação de aflição psicológica e de angústia, o que caracteriza o dano moral, o qual foi mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Como houve condenação, os honorários advocatício... ()

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Doc. LEGJUR 150.4673.1003.7100

39 - TJSP. Seguro. Saúde. Cobertura. Recusa da ré em custear radioterapia conformacional. Existência de previsão contratual de cobertura para o tratamento da patologia acometida ao autor. Contrato de adesão. Abusividade. Hipótese do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, não verificada no caso concreto. Negativa da requerida que afronta as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Recurso da autora provido e improvido o da requerida.

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Doc. LEGJUR 138.0843.5001.5500

40 - TJSP. Seguro. Veículo. Responsabilidade Civil. Negativa de cobertura, sob a alegação de embriaguez do segurado no momento do evento danoso. Descabimento. Ingestão de bebida alcoólica, que por si só, não comprova agravamento do risco. Cobertura securitária devida. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 157.2142.4000.5600

41 - TJSC. Plano de saúde. Negativa de cobertura securitária para realização de procedimento. Insurgência quanto ao dano moral. Progressão da doença em razão da demora/recusa. Abalo configurado. Insurgência em relação ao quantum reparatório. Respeito aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Recurso conhecido e não provido.

«Tese - A progressão de doença em razão da demora/recusa de cobertura securitária para realização de procedimento pode configurar dano moral. Para que o abalo moral se configure em caso de negativa de cobertura securitária, deve ser comprovado que houve mais do que mero dissabor. Conforme se retira dos autos, devido à negativa do procedimento por parte da seguradora, houve progressão da doença, razão pela qual é perfeitamente devida a reparação.»

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Doc. LEGJUR 145.4862.9014.3700

42 - TJPE. Apelação cível. Ação de cumprimento de obrigação de fazer, nulidade de cláusula contratual c/c danos morais. Plano de saúde firmado após poucos dias do nascimento da autora, em razão de exigência de documentos efetivada pela seguradora. Negativa de cobertura de internação em uti. Diagnóstico de quadro epilético. Cobertura devida, nos termos do, I, do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Danos morais configurados (Súmula 035 do TJPE). Impossibilidade de redução do quantum indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Morte da segurada.

«- No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com quadro epilético, tendo sido indicado pelo médico assistente o internamento em UTI, o que não foi autorizado pelo plano de saúde. - O art. 35-C da Lei no 9.656/98, no seu inciso I, determina a obrigatoriedade da cobertura ao atendimento nos casos de emergência, definindo com tal os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. ... ()

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Doc. LEGJUR 150.4705.2025.5100

43 - TJPE. Processo civil. Agravo. Plano de saúde. Negativa de exames. Impossibilidade. Cobertura contratual. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. «Atrofia do epitelio pigmentar da macula em olho direito e esquerdo e possível presença de membrana neovascular subretiniana em olho esquerdo» (deslocamento de retina e vítreo). Profissional que requisitou a realização de Tomografia de Coerência Óptica/OCT, a fim de avaliar todas as camadas da retina da paciente, por ser um instrumento importante para diagnóstico de alteração de retina, servindo também de parâmetro para tratamento e acompanhamento. 2. Reconhecido ... ()

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Doc. LEGJUR 162.2724.7004.3400

44 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Negativa de cobertura de procedimento médico. Doença prevista no contrato de plano de saúde. Procedimento não previsto no rol da ans. Rol exemplificativo. Cobertura mínima. Interpretação mais favorável ao consumidor. Súmula 83/STJ. Dano moral. Não impugnação de fundamento suficiente por si só para a manutenção da decisão agravada. Súmula 283/STF. Quantum indenizatório. Súmula 182/STJ.

«1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firm... ()

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Doc. LEGJUR 164.3150.8021.7100

45 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cláusula excludente da cobertura de colocação de próteses e órteses. Aquisição, pela parte autora, da prótese utilizada na cirurgia. Falecimento da mãe da autora, posteriormente à negativa de cobertura da prótese. Inexistência de danos morais. Ausência de comprovação de nexo causal entre a recusa de cobertura e o óbito da segurada. Realização da cirurgia a tempo. Recurso improvido neste aspecto.

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Doc. LEGJUR 156.4933.2002.6100

46 - STJ. Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Medicamento. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva.

«1. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 150.5244.7012.6400

47 - TJRS. Direito privado. Seguro. Invalidez permanente. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Acidente pessoal incomprovado. Queda. Doença neurológica preexistente. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Cobertura. Invalidez permanente. Acidente. Descabimento. Queda. Impossibilidade de deambular. Doenças preexistentes.

«1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte do segurador. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, caracterizada pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelo segurado ao garantidor do risco pactuado, cuja contraprestação daquele é o pagamento do seguro. 2. Desse modo, o segurador só poderá se exonerar de sua obrigação se ficar c... ()

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Doc. LEGJUR 154.6655.7005.9700

48 - STJ. Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Dano moral presumido. Não provimento.

«1. A atual jurisprudência desta Corte entende presumida a caracterização do dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura médica. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 148.0310.6003.8100

49 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Quimioterapia. Medicamentos de uso domiciliar.. Importe indenizatório a título de danos morais. Mantido. Princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Teoria do desistímulo. Recurso improvido.

«1. Não pode o plano de saúde negar a cobertura de determinado procedimento, sob o argumento de que o referido não se encontra previsto no rol da ANS, pois este não é taxativo, apenas contém a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde. 2. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para a... ()

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Doc. LEGJUR 146.3470.6009.6300

50 - TJSP. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Cirurgia para a realização de implante ocular. Cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses. Abusividade. Incidência do artigo 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Procedência mantida. Recurso não provido.

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